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Transfer von Ergebnissen aus Fallanalysen in die Praxis – Herausforderungen einer nachhaltigen Qualitätsentwicklung im Kinderschutz

Im Rahmen des zweiten "Fachgesprächs zum Kinderschutz" diskutierten am 25. und 26. März 2019 knapp 50 Expertinnen und Experten über Möglichkeiten, Chancen und Herausforderungen eines sinnvollen und wirksamen Praxistransfers von Ergebnissen aus Fallanalysen.

Das Nationale Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) hatte dazu Vertreterinnen und Vertreter der kommunalen Praxis, der Wissenschaft und Lehre sowie der Politik auf Landes- und Bundesebene, zu deren Aufgaben die Unterstützung der Qualitätsentwicklung im Kinderschutz gehört, zu einem zweitägigen Workshop nach München eingeladen. Im Mittelpunkt der Diskussion standen die Notwendigkeit und die Voraussetzungen für einen wirkungsvollen Transfer der Ergebnisse aus Fallanalysen in die Praxis, um damit tatsächlich einen nachhaltigen Beitrag zur Qualitätsentwicklung im Kinderschutz leisten zu können – sowohl für einzelne Jugendämter als auch für die Fachpraxis insgesamt.

Grundlage des Fachgesprächs, das im Rahmen des Projektes "Lernen aus problematischen Kinderschutzverläufen" stattfand, waren am ersten Workshop-Tag vier konkrete Fallanalysen und Erfahrungen mit dem Praxistransfer auf kommunaler Ebene. Am zweiten Workshop-Tag standen Strategien und Erfahrungen der Qualitätsentwicklung auf Länderebenen im Fokus der Vorträge. Die Diskussionen im Anschluss an die Vorträge und die Arbeitsgruppen beschäftigten sich mit unterschiedlichen Aspekten und notwendigen Rahmenbedingungen, um Lernen und den Transfer in die Praxis zu unterstützen und weiterentwickeln zu können.

Hintergrund

Die mithilfe von Fallanalysen durchgeführten Aufarbeitungen problematischer Kinderschutzverläufe generieren wertvolle Erkenntnisse, die eine qualitative Weiterentwicklung der Praxis im Kinderschutz unterstützen können. Hierzu müssen diese jedoch an die im Kinderschutz verorteten Institutionen und handelnden Akteurinnen und Akteure in geeigneter Form vermittelt werden.

Die Erfahrungen aus anderen Ländern, in denen die Analyse von Fallverläufen seit Jahrzehnten fester Bestandteil des Kinderschutzsystems ist, zeigen, dass das Wissen über Risiken und Fehler im Kinderschutz nicht automatisch zu einer Verbesserung der Praxis führt. Insbesondere dann, wenn es im Feld der Fallanalysen keine Verständigung über Art und Güte der gewonnenen Erkenntnisse gibt sowie eine abgestimmte Form ihrer Darstellung fehlt, ist es schwer, die Ergebnisse zu bündeln, praxistauglich aufzubereiten und konkrete Empfehlungen für die Weiterentwicklung der Praxis zu geben.

Die Analyse von problematisch verlaufenen Fallverläufen im Kinderschutz mit dem Ziel des Lernens aus Fehlern steht in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern noch am Anfang. Sowohl Art und Weise der Fallanalysen als auch Anlass und Zielsetzung unterscheiden sich zum Teil sehr. Die Fallanalysen reichen von vorrangig politisch motivierten Aufarbeitungsprozessen über Gutachten und wissenschaftliche Projekte bis hin zu Initiativen einzelner Jugendämter. Zugleich nimmt das Interesse der Fachpraxis an solchen Prozessen und den damit verbundenen Erkenntnissen immer mehr zu. Darauf deutet nicht zuletzt die große Nachfrage nach dem Projektbericht "Gemeinsam lernen aus Kinderschutzverläufen" des NZFH hin.

Vor diesem Hintergrund scheint es sinnvoll und notwendig, zeitnah Strategien für den Praxistransfer zu entwickeln. Denn je mehr Fallanalysen von unterschiedlichen Akteurinnen und Akteuren erstellt werden, umso schwieriger wird es, sich über Gütekriterien für die Ergebnisdarstellung, die Bündelung der Erkenntnisse sowie Wege des Transfers in die Praxis zu verständigen.

Begrüßung und fachlicher Einstieg

Nach der offiziellen Begrüßung und Eröffnung des Fachgesprächs durch Dr. Karin Jurczyk, Deutsches Jugendinstitut e.V. (DJI) und Mechtild Paul, Nationales Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) übernahm Aline Dittmann-Wolf, NZFH, DJI, den fachlichen Einstieg in die Veranstaltung.

Ansätze des Praxistransfers in anderen Arbeitsbereichen

In ihrem Vortrag stellte Aline Dittmann-Wolf, NZFH, DJI, Ansätze und Erfahrungen des Praxistransfers von Ergebnissen aus Fall- bzw. Ereignisanalysen in den Bereichen Luftfahrt und Medizin vor. Sie machte darin nicht nur deutlich, dass systematische Transfer- und Lernprozesse mit vielfältigen Herausforderungen verbunden sind, sondern zeigte auch, dass deren Erfolge bereits durch die Gestaltung der Analyseprozesse selbst beeinflusst werden.

Erfahrungen mit dem Praxistransfer auf kommunaler Ebene

Anschließend stellten Expertinnen und Experten aus Wissenschaft und Praxis gemeinsam Ansätze und Erfahrungen des Praxistransfers auf kommunaler Ebene anhand eines konkreten Fallbeispiels vor – jeweils Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus den Jugendämtern, die an der Analyse des Kinderschutzfalles in ihrer Kommune beteiligt waren, mit der Person, die die Analyse wissenschaftlich begleitet hat.

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler zeigten dabei auf, wie der Analyseprozess abgelaufen ist und welche Prozessschritte hilfreich für den späteren Transfer der Ergebnisse waren. Die Vertreterinnen und Vertreter der Jugendämter berichteten anschließend, wie der Transfer der Ergebnisse organisiert wurde und was dabei hilfreich bzw. hinderlich war.

Der Fall "Anna" in Königswinter

Prof. Dr. Christian Schrapper, Universität Koblenz, Landau

Christian Weuthen, Pädagogischer Leiter, stellv. Servicebereichsleiter, Stadt Königswinter

Das "Kellerkind" in Bad Segeberg

Prof. Dr. Reinhart Wolff, Kronberger Kreis für Dialogische Qualitätsentwicklung e.V.

Manfred Stankat, Jugendamtsleiter, Kreis Segeberg

Dagmar Kristoffersen, Fachstelle Kinderschutz und Qualitätsentwicklung, Jugendamt Kreis Segeberg

Der Fall "Alessio" im Landkreis Breisgau-Hochschwarzwald

Christine Gerber, NZFH/DJI

Dr. Heinz Kindler, DJI

Jan Schulz, Fachbereich Soziale Dienste, Jugendamt Landkreis Breisgau-Hochschwarzwald

Zusammenfassung der Diskussionsergebnisse

An die verschiedenen Vorträge und Fallanalysen schlossen sich konstruktive Diskussionen an, die sich mit dem Praxistransfer innerhalb der Kommunen, aber auch mit weiteren, für die Qualitätsentwicklung im Kinderschutz relevanten Themen beschäftigten.

Als wesentliche Aspekte für den gelingenden Transfer und die Qualitätsentwicklung im Kinderschutz wurden folgende Aspekte diskutiert:

Grundsätzlich sehen die Teilnehmenden die Analyse von Fallverläufen und die kritische Reflexion von Fällen als sinnvolle Strategie für die Weiterentwicklung und stete Verbesserung des Kinderschutzes. Wichtige Voraussetzung für eine konstruktive und selbstkritische Reflexion der Arbeit im Rahmen einer solchen Analyse sei, dass es nicht um die Klärung der Schuldfrage gehe, sondern um die Rekonstruktion kritischer Entscheidungen und Handlungen mit dem Ziel des Lernens aus Erfahrung.

Wünschenswert wären regelhafte Analyseprozesse sowie Routinen zur kritischen Reflexion der Arbeit in Einzelfällen. Dadurch könne die Aufmerksamkeit von Fachkräften auch gegenüber weniger gewichtigen kritischen Ereignissen erhöht werden und ein Beitrag zur Entwicklung einer risiko- und fehlersensiblen Kultur im Kinderschutzalltag geleistet werden. Zu diesem Zweck sei die Entwicklung einer ressourcenschonenden Methode erforderlich, die Jugendämter im Alltag anwenden können.

Die bei den Analysen angewandte Methode solle Beurteilungsprobleme, wie beispielsweise das der rückblickenden Verzerrung, berücksichtigen und reduzieren. Darüber hinaus sei es aus Sicht der Fachkräfte wünschenswert, dass möglichst viele am Fall beteiligte Akteurinnen und Akteure, auch unterschiedlicher Disziplinen, einbezogen werden. Ebenso werde der Einbezug der Eltern und ihre Beteiligung am Analyseprozess als wichtige Ergänzung der Adressatenperspektive gesehen.

Insbesondere bei tragisch verlaufenen Fällen, die ein hohes Maß an öffentlicher Aufmerksamkeit erregt haben, scheine es sinnvoll, eine externe Stelle (Gutachter, Wissenschaft) mit der Analyse zu beauftragen, da dadurch der öffentliche Druck kanalisiert werden könne. Darauf deuteten die Erfahrungen aus entsprechenden Fallanalyseprozessen in mehreren Jugendämtern hin.

Damit sich die Analyse von Fallverläufen und das "Lernen aus Fehlern" als fester Bestandteil der Qualitätsentwicklung im Kinderschutz entwickeln könne, bedürfe es eines gesetzlichen Rahmens, der sowohl die Bereitstellung von Mitteln sichere als auch einen vertrauensvollen Rahmen schaffe, indem er z.B. Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern ein Aussageverweigerungsrecht in Strafverfahren zusichere. Die bisherigen Erfahrungen mit Fallanalysen, die parallel zu laufenden Strafverfahren durchgeführt wurden, zeigten, dass sich die Möglichkeit der Staatsanwaltschaft, die Unterlagen aus dem Analyseprozess zu beschlagnahmen sowie die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler als Zeugen zu benennen, hinderlich auf den Analyseprozess auswirkten.

Darüber hinaus wurde eine gelebte Fehlerkultur in den Institutionen als notwendige Voraussetzung für einen gelingenden Transfer herausgestellt. Bereits in der Ausbildung der Fachkräfte an Hochschulen solle der Umgang mit Fehlern aufgegriffen und entsprechende Kompetenzen vermittelt werden.

Insbesondere bei tragischen Fallverläufen sowie bei öffentlich skandalisierten Fällen benötigten Institutionen zunächst praxisbewährte Konzepte zur Krisenbewältigung – sowohl im Umgang mit den betroffenen Familien und den Fachkräften als auch mit der Öffentlichkeit. Die Bewältigung der Krise sei eine wichtige Voraussetzung für den Einstieg in den Lernprozess. Der Analyse- und Lernprozess könne wiederum ein Teil der langfristigen Verarbeitung des Geschehenen sein.

Bei der Diskussion der Faktoren, die notwendig und förderlich für einen erfolgreichen Transferprozess seien, wurde deutlich, dass die Kommunalpolitik eine bedeutende Rolle spiele. Ein von einem politischen Gremium erteilter Auftrag z.B. zur Aufarbeitung eines tragischen Fallverlaufs könne sehr hilfreich sein, da damit in der Regel eine hohe Bereitschaft einhergehe, sowohl zeitliche als auch finanzielle Ressourcen zur Umsetzung von Empfehlungen bereitzustellen. Würden die Ergebnisse von politischen Repräsentanten sowie von wichtigen Gremien wie dem Kinder- und Jugendhilfeausschuss (KJHA) nicht mitgetragen oder unterstützt, könne dies den Transferprozess und eine langfristige Qualitätsentwicklung erheblich beeinträchtigen.

Die Beauftragung einer externen Begutachtung erfolge häufig mit dem Ziel, Empfehlungen zur Qualitätsentwicklung zu geben. Die Erfahrungen aus den vorgestellten Analyseprozessen zeigen, dass es sinnvoll sei, den Fokus nicht allein auf den konkreten Einzelfall und daraus abzuleitende Veränderungsziele zu legen, sondern auch einen kooperativen, dialogischen Lernprozess zur Qualitätsentwicklung im Kinderschutz generell zu initiieren.

Nicht zuletzt wurde in den Diskussionen deutlich, dass sowohl die Analyse von Fallverläufen als auch der Transfer der Ergebnisse mit dem Ziel der Qualitätsentwicklung im Kinderschutz eine langfristige Aufgabe sei, die sowohl Zeit brauche als auch mit personellen Ressourcen hinterlegt sein müsse, z.B. für die Koordination und Federführung von Qualitätsentwicklungsprozessen oder die Moderation und externe Begleitung von Fallanalysen.

Die Ergebnisse des Analyseprozesses sollten sowohl für die Kinder- und Jugendhilfepraxis als auch für andere Systeme wie die Medizin oder Justiz sowie für die Politik verständlich sein. Fachsprachliche Begriffe sowie fachliche Annahmen und Ableitungen sollten in geeigneter Form erklärt und verständlich gemacht werden. Von Bedeutung sei zudem, dass die Erkenntnisse, die aus der Analyse abgeleitet würden, sowie die Bewertungen der Arbeit der Fachkräfte in dem konkreten Fall nachvollziehbar seien. Es sei zu empfehlen, Transparenz dahingehend zu schaffen, auf welcher Grundlage Bewertungen vorgenommen würden und wie die jeweiligen Befunde entstanden seien. Dies sei ein wichtiges Kriterium, damit die anschließenden Qualitätsentwicklungsmaßnahmen die notwendige Akzeptanz bei den Praktikerinnen und Praktikern fänden.

Aus der Sicht der beteiligten Jugendämter sei es wünschenswert, dass die Analysen unmittelbar in konkrete Empfehlungen für die Weiterentwicklung des Kinderschutzes mündeten. Die auf die Darstellung der Risiken und Schwachstellen im Kinderschutzhandeln begrenzte Analyse werde als unbefriedigend erlebt.

Transfer im Sinne des Lernens aus Erfahrung und zur Weiterentwicklung des Kinderschutzes beziehe sich auf:

  • die Vermittlung von Wissen zum Beispiel im Rahmen der Ausbildung sowie durch Fort- und Weiterbildungen
  • Erkenntnisse über Stärken und Schwächen von Konzepten, Methoden, Instrumenten und Verfahren
  • Erforderliche strukturelle Rahmenbedingungen im Hinblick auf organisationale Abläufe und Entscheidungswege sowie auf die Ausstattung mit personellen und zeitlichen Ressourcen.

Einige Hinweise für einen gelingenden Transferprozess wurden diskutiert:

  • Qualitätsentwicklung sollte grundsätzlich als dauerhafter und zirkulär angelegter Prozess verstanden werden, wie z.B. Analyse/Auswertung – Qualitätsentwicklung – Reflexion der Effekte – Anpassung der Verfahren und Standards. Diese Prozesse sollten transparent und für alle Beteiligten nachvollziehbar gestaltet werden.
  • Die Publikation der Ergebnisse von Fallanalysen in der wissenschaftlichen Fachwelt sei sinnvoll – zugleich werde jedoch der Nutzen von Publikationen für eine erfolgreiche Weiterentwicklung des Kinderschutzes als begrenzt gesehen. Ein Grund dafür sei, dass wissenschaftliche Literatur nur eingeschränkt in der Praxis rezipiert werde und im Studium der Sozialen Arbeit das Thema Kinderschutz im Ausbildungskanon nicht explizit behandelt werde.
  • Die Analyseprozesse als Lernprozesse für die am Fall beteiligten Fachkräfte zu gestalten, leiste einen wichtigen Beitrag zum Transfer. Darüber hinaus sollte die Gestaltung des institutionsinternen Transferprozesses am Ende jeder Fallanalyse mit den Beteiligten diskutiert werden. Dabei ginge es auch um die Frage, welche der Ergebnisse einzelfallspezifisch und nicht übertragbar seien und welche der Ergebnisse nach Einschätzung der Beteiligten auch in anderen Fällen vorkämen und damit auf einen fallübergreifenden Qualitätsentwicklungsbedarf hinwiesen.
  • Die Erkenntnisse aus den Fallanalysen sollten auch in andere Systeme und Institutionen kommuniziert werden wie z.B. Freie Träger der Kinder- und Jugendhilfe und kooperierende Akteure aus dem Gesundheits- oder Bildungswesen. Um nachhaltige Veränderungen anzustoßen, sei zu empfehlen, dass die gewonnenen Erkenntnisse in die Vereinbarungen zum Kinderschutz mit diesen Akteuren einfließen.
  • Damit Erkenntnisse aus einzelnen Fallanalysen über die beteiligten Institutionen hinaus Lerneffekte im Kinderschutzsystem entfalten könnten, erscheine es sinnvoll, einen "Gatekeeper" einzusetzen, der die Etablierung reflexiver Prozesse fördere, die Erkenntnisse bündele, Empfehlungen erarbeite und den Transfer in das Kinderschutzsystem "organisiere". Wichtige Adressaten im Sinne des Transfers und der Weiterentwicklung des Kinderschutzes seien neben den Akteurinnen und Akteuren im Kinderschutz auch Aus- und Fortbildungsinstitutionen.

 

Neben der Analyse von Fallverläufen und einem systematischen Transfer der Analyseergebnisse in die Praxis kamen folgende Themenfelder zur Sprache:

  • Evaluation von Fortbildungskonzepten: Im Kinderschutz gebe es viele Anbieter von Fortbildungen, die unterschiedliche Konzepte und Methoden schulen. Bisher fehlten jedoch Erkenntnisse darüber, ob die Schulungsinhalte ausreichend bzw. geeignet sind und einen qualitätssteigernden Effekt bei den geschulten Fachkräften entfalten.
  • Qualifikation und Vergütung der im Kinderschutz tätigen Fachkräfte: Der Schutz von Kindern und Jugendlichen sei eine der anspruchsvollsten Tätigkeiten in der Sozialen Arbeit. Vor diesem Hintergrund bedürfe es eines spezifischen Anforderungsprofils für Fachkräfte im Allgemeinen Sozialen Dienst und der hierfür notwendigen Qualifikationen und Kompetenzen wie z.B. einschlägiger Masterabschluss (grundständige wissenschaftliche Ausbildung kombiniert mit praxisnaher Vorbereitung auf die Tätigkeit im Kinderschutz), spezifische Zusatzqualifikation, notwendige Berufserfahrung. Ebenso müsse die Vergütung der Fachkräfte entsprechend angemessen und das Tätigkeitsfeld trotz aller Herausforderungen insgesamt attraktiv sein.
  • Etablierte Strukturen und geeignete Konzepte für Fachaufsicht und Supervision erschienen unverzichtbar zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität im Kinderschutz.

Erfahrungen mit dem Praxistransfer auf Länderebene

Nachdem am ersten Veranstaltungstag Erfahrungen mit dem Praxistransfer auf kommunaler Ebene im Fokus standen, beschäftigen sich die Teilnehmenden am zweiten Workshop-Tag mit Strategien und Erfahrungen der Qualitätsentwicklung auf Länderebenen.

Dazu präsentierte zunächst Philipp Karnowski, Vertreter des Ministeriums für Soziales und Integration Baden-Württemberg, das durch die Analyse des Falles "Alessio" angestoßene Konzept zur Qualitätsentwicklung im Kinderschutz in Baden-Württemberg. In diesem Zusammenhang stellten Dr. Heinz Kindler (DJI) und Christine Gerber, NZFH, DJI, zudem den Baustein 4 dieses Konzeptes "Wissenschaftliche Vor-Ort-Beratung" vor.

Qualitätsentwicklung im Kinderschutz in Baden-Württemberg

Philipp Karnowski, Ministerium für Soziales und Integration Baden-Württemberg

Dr. Heinz Kindler, DJI

Christine Gerber, NZFH/DJI

Daran anschließend berichteten Prof. Dr. Kay Biesel und Prof. Dr. Heinz Messmer (beide Fachhochschule Nordwestschweiz für Soziale Arbeit) über die Erkenntnisse aus der Begleitung und Evaluation der Jugendhilfeinspektion der Freien und Hansestadt Hamburg. Ergänzend hierzu präsentierte Kerstin Piehorsch, Vertreterin der Freien und Hansestadt Hamburg, Erfahrungen mit dem Praxistransfer aus der Perspektive der Jugendhilfeinspektion.

Die Jugendhilfeinspektion der Freien und Hansestadt Hamburg

Prof. Dr. Kay Biesel, Fachhochschule Nordwestschweiz für Soziale Arbeit

Prof. Dr. Heinz Messmer, Fachhochschule Nordwestschweiz für Soziale Arbeit

Kerstin Piehorsch, Jugendhilfeinspektion, Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration der Freien und Hansestadt Hamburg

Workshops

Zum Abschluss der Veranstaltung hatten die Vertreterinnen und Vertreter der kommunalen Praxis, der Wissenschaft und Lehre sowie der Bundes- und Länderebene die Gelegenheit, in Arbeitsgruppen zu diskutieren, was aus der jeweiligen Sicht – aus der Perspektive der kommunalen Praxis, der Wissenschaft und Lehre, der Bund- und Länderebene – notwendig ist, um Lernen und Praxistransfer im Kinderschutz zu unterstützen und auf welche Weise die verschiedenen Bereiche dazu beitragen können.

Die teilnehmenden Akteure und Fachkräfte der kommunalen Praxis tauschten sich über Methoden der Fallanalysen und deren Auswertungen sowie wichtige Voraussetzungen für Lern- und Transferprozesse in den Kommunen aus.

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Im Mittelpunkt des Workshops mit Vertreterinnen und Vertreten der Länder- und Bundesebene stand die Frage, wie Länder und Bund die Analyse von Fallverläufen und der Transfer der Ergebnisse in die Praxis unterstützen können.

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Die Teilnehmenden diskutierten zu verschiedenen Aspekten und möglichen Beiträgen der Wissenschaft und Lehre zu einer Weiterentwicklung der Kinderschutzpraxis und einem Lernen aus Fehlern und Fallanalysen.

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Fazit

Die Notwendigkeit und der potentielle Nutzen von Fallanalysen für das Ziel der Qualitätsentwicklung im Kinderschutz scheint inzwischen unzweifelhaft. Zugleich steht jedoch auch fest, dass alleine der Ausbau von Fallanalysen nicht automatisch positive Effekte für die Weiterentwicklung des Kinderschutzes haben wird. Hierfür bedarf es vielmehr die Entwicklung von Strategien und Konzepten des Transfers der Ergebnisse.

Die Herausforderungen, die dabei zu meistern sind, sind vielfältig. Sowohl die Strategien der Qualitätsentwicklung und die Kinderschutzpraxis der Jugendämter als auch die Fallanalysen durchführenden Institutionen, deren Methoden und Ergebnisdarstellungen sind beispielsweise sehr heterogen. Ebenso müssen eine Vielzahl von Akteuren in den Lernprozess einbezogen werden. Neben den wichtigsten Kooperationspartnern im Kinderschutz spielen auch Aus- und Fortbildungsträger sowie politische Akteure eine bedeutende Rolle. Insofern müssen eine Vielzahl an Interessen und professionsspezifischen Denk- und Arbeitsweisen koordiniert und abgestimmt werden.

Ein erster Schritt zur Systematisierung des Transferprozesses könnte die Einrichtung einer zentralen Stelle sein, die die Ergebnisse aus Fallanalysen bündelt und zur Verfügung stellt. Darüber hinaus könnte eine solche Stelle die Akteure aus Praxis, Lehre, Forschung und Politik an einen Tisch bringen, um gemeinsam Strategien für gelingende Transferprozesse zu entwickeln. Ein weiterer Schritt könnte die Bereitstellung von zeitlichen und finanziellen Ressourcen für die Qualitätsentwicklung im Kinderschutz auf kommunaler  sowie auf Landes- und Bundesebene sein. Denn Qualitätsentwicklung im Kinderschutz kann nicht nebenbei im Alltag nachhaltig und effektiv organisiert und gestaltet werden. Vielmehr braucht es mit den wichtigsten Akteuren abgestimmte Strukturen, Strategien und Konzepte.

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