Psychosoziale Prävention

Abschiedsvorlesung von Manfred Cierpka, Universitätsklinikum Heidelberg*

Prof. Dr. med. Manfred CierpkaProf. Dr. med. Manfred Cierpka

Die wissenschaftlichen Erkenntnisse über psychosoziale Belastungen in der Kindheit sprechen eine eindeutige Sprache: Schwierigste Kindheitsbedingungen können die Entwicklung eines Menschen in vielfältigster Weise einschränken. Die Erfahrungen in der Kindheit hängen mit dem Kompetenzerleben, dem Wohlbefinden, der Bildung, dem beruflichen Erfolg und auch mit dem Gesundheitsstatus im Erwachsenenalter eng zusammen.

Die psychosoziale Prävention will zur Aufrechterhaltung der seelischen Gesundheit bzw. zur Verhinderung von seelischen Erkrankungen von der Geburt bis zum Erwachsenenleben beitragen. Präventive Maßnahmen sind in diesem Licht betrachtet auch ein Beitrag zur psychotherapeutischen Versorgung. Mit vorbeugenden Maßnahmen kann man viele Menschen erreichen. Da es unmöglich wäre, alle potentiellen Patienten psychotherapeutisch zu versorgen, und viele Menschen mit seelisch bedingten Beschwerden auch gar nicht zu motivieren sind, einen Psychotherapeuten aufzusuchen, sind primäre, auf Breitenwirksamkeit ausgelegte Präventionsmaßnahmen in der Versorgung ergänzend notwendig. 

Die Präventionsforschung verspürt gegenwärtig Aufwind. Das Bewusstsein in Gesellschaft und Politik scheint gestiegen, dass man durch Prävention das Aufkommen von Erkrankungen verhindern und dadurch Folgekosten vermeiden kann. Auch das Expertenwissen in diesem wissenschaftlichen Feld ist in der Medizin, der Psychologie, der Ökonomie, aber auch in den biologischen und neurobiologischen Fächern rasant gestiegen, sodass man sich in der Präventionsforschung  einigen fundamentalen Fragen nähern kann: Was macht psychische Gesundheit aus? Wie können wir psychische Gesundheit stabilisieren? Wo und wie muss man in der Prävention ansetzen und welche Ebenen für Ansatzpunkte sind zu unterscheiden? Mit welchen Konsequenzen müssen wir rechnen, wenn es uns nicht gelingt, die psychische Gesundheit zu fördern? Die Diskussion über diese Fragen wird auch in der Öffentlichkeit geführt. Bereits dies führt zu einer Sensibilisierung in der Bevölkerung über die Zusammenhänge von unkontrollierbarem Stress und dem Auftreten von psychischen Erkrankungen (z.B. Angst, Depression und Abhängigkeitserkrankungen). Öffentlichkeitswirksame Debatten können präventiv im Sinne der Gesundheitsförderung wirken. Mit Kampagnen und politischen Programmen kann dies verstärkt werden.

Verhältnis- und Verhaltensprävention

Präventive Strategien zur Aufrechterhaltung von seelischer Gesundheit sind ohne die besondere Berücksichtigung der soziokulturellen Bedingungen für das Zusammenleben von Menschen nicht denkbar. Neben der Dimension "seelische Gesundheit – seelische Erkrankung" geht es immer auch um die Einbettung des Individuums in die spezifischen gesellschaftlichen Bedingungen. Das Verhalten des Individuums wird beeinflusst durch die gesellschaftlichen Verhältnisse, in denen es lebt. Die Ansätze zur Prävention sind deshalb am Verhalten und an den Verhältnissen orientiert. Bei der Verhältnisprävention spielen psychosoziale Faktoren in der Diskussion über die Entstehung, die Aufrechterhaltung und die Prävention von seelischen Erkrankungen eine wichtige Rolle. Die Herstellung von rechtlichen, ökonomischen und gesellschaftlich präventiv wirkenden Rahmenbedingungen ist immer eingebunden in ein spezifisches Normen- und Wertesystem, aus dem heraus sich die unterschiedlichen präventiven Ziele entwickeln. Auf der Ebene des Individuums (im Sprachgebrauch der Präventionswissenschaft als Verhaltensprävention bezeichnet) sind bei der Konfiguration von präventiven Maßnahmen jeweils Aspekte des affektiven Erlebens, von Kognitionen, Motivationslagen oder des Verhaltens von Bedeutung. Dies gilt sowohl für das gesunde als auch für das erkrankte Individuum.

Interventionen in der frühen Kindheit

Die Wissenschaftler sind sich einig darin, seelischen Erkrankungen möglichst so vorzubeugen, dass sie erst gar nicht entstehen. Wenn Kinder in Umgebungsbedingungen aufwachsen, die ihnen keine angemessene Reifung und Entwicklung gewährleisten, besteht ein erhöhtes Risiko zu Erkrankungen. Viele Langzeituntersuchungen zur Entwicklung von Kindern haben dies belegt. Da Störungen in der Kindheit wichtige Vorläufer für Störungen im Erwachsenenalter sein können, ist die Unterstützung der psychischen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen eine strategische Investition, die langfristig viele Erträge für den Einzelnen, die Gesellschaft und das Gesundheitssystem abwirft.

Deshalb setzten sich in den letzten Jahren in der psychosozial orientierten Prävention Maßnahmen im frühkindlichen Alter durch, um Kinder von Beginn ihres Lebens an verstärkt zu fördern. Diese Maßnahmen setzen vor allem an den Beziehungssystemen an, in denen die Kinder leben, um für sie angemessene Entwicklungsbedingungen zu schaffen. Vorsorge ist insbesondere erforderlich, wenn ein Neugeborenes in eine Familie mit hohen Belastungen hineingeboren  wird. Diese »Risikofamilien« müssen unterstützt werden, damit auch sie ihren Kindern eine angemessen gute Umgebung zur Verfügung stellen können. Nach dem UNICEF-Report (2007) wachsen in den industrialisierten Ländern zwischen 7 und 10 % der Kinder in risikobelasteten Familien auf.

Primäre Präventionsmaßnahmen sollten bereits in der frühen Kindheit ansetzen (sog. Frühprävention, Beckwith und Sigman, 1995), um insbesondere "Hoch-Risiko-Kindern" zu einem "normativen Entwicklungsweg" zu verhelfen (Barnard et al., 1993). Diese Richtlinie gründet sich auf der neurobiologischen Erkenntnis, dass das kindliche Gehirn gerade in den ersten Lebensjahren stark beeinflussbar ist (Roth, 2002). Die Erfahrungen, die ein Kind mit seiner Umgebung macht, schlagen sich als Struktur, z.B. in den Verknüpfungen von bestimmten Neuronen im limbischen System und in anderen Strukturen des Gehirns nieder. Die neurobiologischen Prozesse beeinflussen wiederum die psychologische Entwicklung eines Kindes. 

Die meisten Konzepte zur "frühen" psychosozialen Prävention sind an der Entwicklung des Kindes orientiert. Da sich dessen seelische und körperliche Entwicklung nur in der Beziehung vollziehen kann, ist die Stärkung der Beziehungen zu den primären Bezugspersonen, die "gut genug sind" (Winnicott, 1974), entwicklungsfördernd. Stern (1985) betont die Entwicklung des kindlichen Selbst und des Gefühls für ein Selbst als Antwort auf den Anderen. Das Gegenüber sind meistens die Eltern, es können aber auch andere Pflegepersonen sein. Sensitive und kontingente Reaktionen auf die kindlichen Signale tragen nach der Bindungstheorie entscheidend dazu bei, dass die Bindungsfigur als sicher und verlässlich erlebt wird. Eine sichere Bindung gilt als wesentlicher Schutzfaktor und Puffer gegenüber Risikofaktoren für psychiatrische Erkrankungen. Voraussetzung für die Entwicklung einer sicheren Bindungsbeziehung ist eine positive  Beziehung zwischen Eltern und Kind, die sich ihrerseits aus einer Vielzahl überwiegend positiver Interaktionen konstituiert. 

Auf der Handlungsebene geht es bei der Konzipierung von frühen präventiven Maßnahmen um das Einüben von positiven Eltern-Kind-Interaktionen, damit sich ein sicherer Bindungsstil mit dem Kind entwickeln kann. Transgenerational formuliert bilden sich durch die positiven Interaktionen beim Kind auf der Repräsentationsebene Arbeitsmodelle für Beziehungsfiguren (George, 1996) aus, die mit größerer Wahrscheinlichkeit einen sicheren Bindungsstil später mit den eigenen Kindern gewährleisten. Die Bindungsforschung hat die Konzeption von präventiven Interventionen in der frühen Kindheit wesentlich beeinflusst. Durch die Unterscheidung von verschiedenen Bindungsstilen, die systematisch beobachtet und klassifiziert werden können, sind Überlegungen entstanden, wie bei Kindern präventiv unsichere zu sicheren Bindungsstilen verändert werden können. Primärpräventive Elternkurse wurden zur Erhöhung der elterlichen Feinfühligkeit und/oder der kindlichen Bindungssicherheit entwickelt. Vor allem Interventionen, deren Fokus auf der Verbesserung der elterlichen Feinfühligkeit lag, erwiesen sich am effektivsten in der Verbesserung der kindlichen Bindungssicherheit. Ein weiterer Faktor zur Verbesserung der Wirksamkeit von Elternkursen scheint die Verwendung von Video-Feedbacks zu sein (van IJzendoorn, Juffer & Bakermans-Kranenburg, 2009).

In allen Langzeituntersuchungen zeigte sich, dass den frühkindlichen Bindungsbeziehungen eine hohe Bedeutung für den weiteren Entwicklungsverlauf der Kinder zukommt (Dornes, 1999; Grossmann, 2000). Die Effekte eines Trainings zur Verbesserung der Feinfühligkeit bei den Eltern halten nachweislich an (van den Boom, 1995; Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn & Juffer, 2003). Die Ergebnisse der Frühinterventionsstudien weisen allerdings darauf hin, dass  insbesondere bei hoher Risikokonstellation ein Zeitraum von mindestens 3 Jahren eingeplant werden muss. Eine dauerhafte Verbesserung von Bindungsqualitäten ist nicht durch kurze Interventionen zu erreichen.

Prävention in vulnerablen Lebensphasen

Prävention sollte aber nicht nur früh einsetzen, sondern auch altersadäquat sein. Kinder haben sehr unterschiedliche sensitive Phasen, in denen sie auf die Umgebung reagieren und durch entsprechende Interventionen beeinflussbar sind. So, wie sich unterschiedliche Risikofaktoren über die verschiedenen Entwicklungsphasen von Kindern hinweg ganz unterschiedlich auswirken können, ist die Förderung von spezifischen protektiven Faktoren in bestimmten Altersphasen von Kindern günstiger oder weniger günstig. Während es im Kleinkindalter um die Förderung der Kompetenzen in kognitiven und sozial-emotionalen Fertigkeiten in der Familie geht, müssen die späteren Interventionen auch andere Beziehungskontexte wie die Zusammenarbeit zwischen dem Zuhause und der Schule, den Beziehungen zu Mitschülern und Freunden mit einbeziehen. 

Jedoch sind nicht nur Säuglinge, Kleinkinder, Kinder und junge Menschen in ihrer Entwicklung bei hohen Belastungen gefährdet. Auch ältere Menschen sind sozialen, psychologischen, biologischen und umweltbedingten Risikofaktoren besonders ausgesetzt. In allen Schwellensituationen des familiären Lebenszyklus kann es in Partnerschaften, in Familien und bei den Einzelnen zu Entwicklungskrisen kommen. Wenn die sozialen und medizinischen Versorgungssysteme auf die entwicklungs- und altersbedingten Probleme nur ungenügend vorbereitet sind, muss die Politik für diese Fragestellungen sensibilisiert werden, um entsprechende Maßnahmen zu planen.

Stress kann die psychische Gesundheit gefährden

Schon in der Kindheit können sich ungünstige Weichenstellungen verhängnisvoll auswirken. Ein von den Bindungspersonen nicht adäquat erwidertes Bindungsbedürfnis des Kindes kann zu psychobiologischen Folgen führen, welche die individuelle Ausreifung des Stressverarbeitungssystems und der affektregulierenden Systeme des Gehirns beeinträchtigen und zu langfristigen Folgeerscheinungen beitragen. Tier- und humanexperimentelle Studien tragen zur Entschlüsselung dieser Zusammenhänge bei. Frühe Kindheitsbelastungen führen in einem vulnerablen Zeitfenster, in dem das angeborene Stressverarbeitungssystem noch nicht hinreichend ausgereift ist, zu "biologischen Narben", welche sich lebenslang in einer Dysfunktion des Stressverarbeitungssystems und einer erhöhten Vulnerabilität für physische wie psychosoziale Belastungssituationen ausdrücken (McEwen, 1999). Neben kompensatorisch wirksamen Umweltfaktoren können auch (epi-)genetische Faktoren das Ausmaß langfristiger Schädigung durch traumatische Kindheitsbelastungen mindern (Caspi et al., 2002). Auch in der Stressforschung müssen neben der personzentrierten Betrachtung die gesellschaftlichen Zusammenhänge einbezogen werden.

Primäre, sekundäre und tertiäre Prävention

Psychosoziale Präventionsmaßnahmen verfolgen zwei Ziele: Die psychosoziale Gesundheit der Menschen soll gefördert und die Entwicklung von psychischen Problemen verhindert werden. Das "Committee on Prevention of Mental Disorders" des Nationalen Instituts für Medizin der USA schlug vor, die präventiven Interventionen für psychische Störungen und Familienprobleme in mehrere Kategorien einzuteilen (Muñoz et al., 1996). 

Die primäre Prävention für alle Bevölkerungsgruppen bezeichnet man als universelle präventive Intervention. Entscheidend ist, dass sie unabhängig von eventuell vorhandenen Risikofaktoren eingesetzt wird. Wenn Risikofaktoren identifiziert werden und das Risiko verringert werden soll, muss man genau genommen schon von sekundärer Prävention sprechen. Diese Unterscheidung fällt manchmal nicht leicht. Wenn Eltern z.B. mit ihrem exzessiv schreienden Baby in einer Sprechstunde um Rat nachsuchen, stellt sich die Frage, ob dies bereits eine Risikokonstellation darstellt. Immerhin sind ca. 15–25 % der Kinder in den ersten 3 Lebensmonaten sog. "Schreibabys" (Thiel-Bonney und Cierpka, 2012). Die meisten von ihnen können nicht als Risikokinder bezeichnet werden, weil die Problematik nur bei ca. 6 % über den dritten Lebensmonat hinaus persistiert. Im Sinne der universellen primären Prävention können aber alle Eltern darauf vorbereitet werden, sodass das Risiko in Grenzen gehalten werden kann.

Beispiele für universelle primäre Prävention aus dem Gesundheitsbereich sind etwa die Vorsorgeuntersuchungen für Schwangere oder die zeitlich genau terminierten und inhaltlich vorgegebenen Untersuchungen der Kinder beim Kinderarzt. Im psychosozialen Bereich sind die Ehevorbereitungskurse für Paare oder die Elterntrainings in den Familienbildungsstätten anzuführen. 

Mit einer selektiven präventiven Intervention werden Subpopulationen wie z.B. Alleinerziehende, Verwitwete oder Scheidungskinder gefördert. Diese Maßnahmen zielen auf Individuen oder Bevölkerungsgruppen, die aufgrund verschiedener Faktoren im Vergleich zum Durchschnitt der Bevölkerung ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Störungen haben oder schon erste Symptome aufweisen. Hoch-Risiko-Familien verfügen häufig aufgrund vielfältiger Probleme (schwierige Familienstrukturen, Armut, Arbeitslosigkeit, Partnerschafts- und Familienkonflikte etc.) nicht über die Ressourcen, die notwendig sind, damit sie ihren Aufgaben angemessen nachkommen können. Frühe Interventionen bei diesen hochbelasteten Familien zur Unterstützung der Eltern können die altersgerechte Entwicklung von Kindern gewährleisten (Sidor et al., 2013).

Indizierte präventive Interventionen zielen auf Personen, die bereits Symptome einer Störung aufweisen, aber noch nicht die Kriterien für eine Diagnose erfüllen. Mit indikativer Prävention meint man z. B. die Förderung von Kindern, die eine hyperkinetische Störung oder eine Lese-Rechtschreibstörung entwickeln könnten. 

Jegliche Form der Primärprävention sollte darauf ausgerichtet sein, das kumulative Einwirken dieser Faktoren während der Kindheit zu verhindern. Im Rahmen von Maßnahmen der Sekundärprävention muss es darum gehen, die psychischen wie biologischen Auswirkungen einer derartigen kumulativen Stressoreneinwirkung zu mildern. Zu berücksichtigen sind dabei auch potenzielle kompensatorisch wirkende protektive Faktoren. Stehen sie hinreichend zur Verfügung, so können sie beim Einwirken eines einzelnen bzw. einiger weniger Risikofaktoren nicht nur deren pathogene Langzeitfolgen verhindern, sondern sogar zu einer erhöhten Stressresistenz  ("Resilienz") führen (vgl. Bender und Lösel, 2000).

Wenn Familien wegen bekannter Risiken unterstützt werden müssen, damit eine Gefährdung des Kindes in der Zukunft nicht mehr auftritt, spricht man von tertiärer Prävention. In der psychotherapeutischen Versorgung geht es dann meistens um Rückfallprophylaxe nach einer Rehabilitationsmaßnahme. In der psychosozialen Prävention sind hier z.B. Angebote für stark hilfebedürftige Familien gemeint, die eine das Wohl des Kindes fördernde Erziehung allein nicht  mehr gewährleisten können.

Evidenzbasierte psychosoziale Prävention

Psychosozial präventive Strategien und Maßnahmen sind aufwändig und kostspielig. Da man darüber hinaus die Effekte der Präventionsmaßnahmen und die dann eingesparten Potentiale häufig erst viele Jahre später objektivieren kann, zögern die politischen Entscheidungsträger bei der Umsetzung der Maßnahmen. Berger (2013) weist darauf hin, dass man es in der Effektivitätsforschung von Präventionsmaßnahmen mit dem sogenannten "Präventionsparadox" zu tun hat. Der Aufwand von Präventionsmaßnahmen ist oft sehr groß, weil sich die Maßnahmen an viele wenden müssen, der Nutzen kommt dann allerdings nur wenigen zugute. Allerdings adressieren die Maßnahmen oft Risikopopulationen, sodass bei diesen Adressaten die Effekte auch größer sein können. 

Zu bedenken ist weiter, dass in der Präventionsforschung oft die eigentlichen Zielvariablen nicht direkt fokussiert werden. Wenn man eine psychologische Variable wie die Selbstwirksamkeit oder die Stärkung der elterlichen Beziehungen fördert, sind diese Wirkfaktoren nur als Mediator-Variable anzusehen. Die Absenkung von Prävalenzraten von Misshandlung oder sexuellem Missbrauch sind dann sekundäre Outcome-Maße. 

Psychosoziale Prävention als Mehrebenenansatz

Wenn psychologische, psychosomatische und manchmal sogar somatische Störungen durch dysfunktionale Umgebungsbedingungen in der frühen Kindheit mitverursacht sind, muss sich die Prävention auf die Förderung dieser Umweltbedingungen für die Kinder in den Familien selbst und in den außerfamiliären Beziehungskontexten wie Kindergärten und Schulen, im öffentlichen Raum und später in der Arbeitswelt der Erwachsenen konzentrieren. 

Da jeder Mensch in einer Vielzahl von hierarchisch gegliederten Kontexten ("Systemen") lebt, gibt es auch verschiedene Ebenen, an denen angesetzt werden kann. Die psychosoziale Prävention nutzt diese Möglichkeit, Kinder und Erwachsene in multiplen Beziehungskontexten zu fördern, um Synergieeffekte zu erzielen. Die Allgemeine Systemtheorie beschreibt, wie jede "höhere" oder weiter fortgeschrittene Ebene aus Systemen "niedriger" oder weniger fortgeschrittener Komplexität (Subsystemen) besteht. Der Begriff der "Ebene" klingt statisch und den Wechselwirkungsprozessen in menschlichen Systemen wenig angemessen. Gemeint sind Funktionssysteme, die durch ihre Funktionen in Abgrenzung zu anderen Funktionssystemen beschrieben werden können und wechselseitig ineinandergreifen. Das Familiensystem ist z.B. einerseits Teil eines größeren Systems (der umgebenden Gemeinde, Gesellschaft, Kultur), andererseits  ist es im hierarchischen Sinne den verschiedenen Untersystemen (Triade/Dyade/Individuum) übergeordnet. Das Individuum wiederum kann durch Wechselwirkungsprozesse der Zelle, der körperlichen Struktur und der physiologischen Regelkreise sowie durch die Interaktion mit den psychologischen Prozessen beschrieben werden. Synergetisch kulminieren die Dysfunktionalitäten auf den unterschiedlichen Ebenen beim Ausbruch einer Erkrankung. In der psychosozialen Prävention kann man diese Mehrebenenprozesse aber auch nutzen. Mehrere Ebenen werden dann durch unterschiedliche Maßnahmen gleichzeitig angesprochen.

Ein solcher Mehrebenenansatz bedeutet in der psychosozialen Prävention, dass die Kompetenzen und die Bindungen der Kinder in unterschiedlichen Beziehungskontexten gefördert werden: Interventionsmaßnahmen können familienzentriert für die Eltern oder die gesamte Familie ausgelegt sein oder kindzentriert (i. S. v. personzentriert) als sozial-emotionales Lernen in den  Kindergärten bzw. Schulen eingerichtet werden. Wenn ein Kind in einem Kontext keine ausreichende Förderung erhält, kann dies durch die Lern- und Beziehungserfahrungen in anderen Lebenskontexten kompensiert werden.

Die person- und familienzentrierten Ansätze müssen durch die psychosozialen Interventionen im sozialen und gesellschaftlichen Umfeld der Familie ergänzt werden. Diese außerfamiliären Maßnahmen werden auch als ökologische Maßnahmen bezeichnet. Als eine Sonderform der ökologischen Prävention kann die institutionelle Prävention verstanden werden. Die personzentrierten Maßnahmen sind am Verhalten orientiert, die familiären und die ökologischen  Maßnahmen sind auf die Verbesserung der Verhältnisse ausgelegt.

Personenzentrierte Prävention

In der personzentrierten Prävention steht die Entwicklungsförderung des Kindes im Mittelpunkt. Die psychologische Entwicklung von Kindern kann durch die Förderung von Bindungssicherheit, Empathie, Emotionsregulation,  Mentalisierung und anderen kindlichen Kompetenzen nachreifen. Waters und Sroufe (1983) definieren die Kompetenzen eines Kindes als integratives Konzept, das sich auf die Fähigkeit bezieht, angemessene Antworten auf Bedürfnisse und Anforderungen im kommunikativen Kontext zu generieren, flexibel zu koordinieren und im Miteinander auch anzuwenden. Eine Fülle von Interventionsstudien über das Fördern des sozial-emotionalen Lernens beweisen den positiven Einfluss auf die kognitiven und sozial-emotionalen Entwicklungsbedingungen von Kindern, was sich wiederum positiv auf die Gesundheit, das Wohlbefinden und die Kompetenzen auswirkt (Übersicht bei Weissberg und Greenberg, 1998; Lally et al., 1988). 

Familienzentrierte Prävention

Inhaltlich orientieren sich die familienzentrierten Präventionskonzepte überwiegend an der Förderung von Beziehung und Bindung in der Familie. Die familienzentrierte Prävention geht von der Annahme aus, dass Veränderungen bei den Eltern und den Familien entsprechend zu Veränderungen bei den Kindern führen. McCroskey und Meezan (1998) unterscheiden zwischen Programmen, die Familien bei der Erziehung unterstützen (family support), und  Programmen, die die Familien in Hoch-Risiko-Konstellationen schützen (family preservation). Die letzteren Programme sind meistens mit Hausbesuchen kombiniert (s. u.; vgl. auch Scheithauer und Petermann, 2000).

Programme, die am elterlichen Verhalten und an den Erziehungskompetenzen ansetzen, leiten Eltern an, ihre Kinder in ihrem Verhalten zu bestärken, wenn sie sich positiv verhalten, und disziplinarische Maßnahmen zu ergreifen, wenn sie sich nicht altersgemäß und unangemessen verhalten. Diese Maßnahmen sind meistens für Eltern und Familien mit Kindergarten- und Grundschulkindern ausgelegt. Viele Studien konnten die Effektivität dieser Elternprogramme zeigen (Webster-Stratton, 1985, 1994; Sanders, 1995; Kuschel et al., 2004). In Deutschland ist das australische Programm "Triple P" bekannt geworden, dessen Effektivität international und national nachgewiesen wurde (Kuschel et al., 2004). "Starke Eltern – starke Kinder" (Honkanen- Schoberth, 2002) wird vom Deutschen Kinderschutzbund umgesetzt. Beim amerikanischen Programm "STEP" (Systematic Training for Effective Parenting; Kühn et al., 2001) liegen bislang nur Evaluationsstudien aus den USA vor. In einer Metaanalyse über 61 Untersuchungen, die zwischen 1976 und 1999 mit verschiedenen Zielgruppen unter unterschiedlichen Bedingungen und mit einer Vielzahl von psychologischen Messinstrumenten durchgeführt wurden, zeigt sich die Wirksamkeit auch bei sozial benachteiligten Gruppen (Gibson, 1999). Schneewind (2004) setzt mit seinem Konzept "Freiheit in Grenzen" auf elektronische Medien (DVD).

Elternkurse als "Frühintervention"

In den letzten 20 Jahren setzen sich in der familienzentrierten Prävention außerdem Maßnahmen im frühkindlichen Alter durch. In den ersten drei Lebensjahren kann die Bindung des Kindes zur primären Bezugsperson gefördert werden, weil Eltern lernen können, auf die Signale des Kindes prompt und angemessen zu reagieren. Bindungsorientierte Programme zielen im Wesentlichen darauf ab, die Feinfühligkeit der Eltern zu erhöhen, um dem Kind zu einer sicheren Bindung zu verhelfen. 

Der Übergang von der Partnerschaft zur Elternschaft läuft oft krisenhaft ab (Cierpka et al., 2012). Primärpräventive Angebote richten sich deshalb an die Zielgruppe der werdenden oder gerade gewordenen Eltern, ohne dass Hinweise auf besondere Risikokonstellationen oder außergewöhnliche Belastungen vorliegen müssen. Die besonderen Belastungen für die Paarbeziehung in der Zeit des Übergangs zur Elternschaft manifestieren sich in Studien oft in sinkenden Zufriedenheitswerten der (Ehe-)Partner (siehe Fthenakis, Kalicki und Peitz, 2002; Cierpka et al., 2012). Die Autoren sind der Meinung, dass die individuelle Befindlichkeit und die Partnerschaftsqualität Indikatoren dafür sind, wie gut die Anpassung an die neue Situation gelingt. 

Elternschulen werden meist in Form von Kursen angeboten (vgl. Übersicht von Köhler, 2012). Diese finden in den Räumen gemeinnütziger Institutionen, in Kirchengemeinden, Beratungsstellen oder in Krankenhäusern und Hebammenpraxen statt. Für die Inanspruchnahme von primärpräventiven Angeboten ist eine niedrigschwellige Zugangsmöglichkeit für interessierte Eltern besonders wichtig. Bei bildungsfernen und sozial belasteten Eltern sollte man auf Teilnahmegebühren verzichten. Im "Braunschweiger Modell" (Heinrichs, Krüger & Guse, 2006) bekommen die betroffenen Eltern sogar eine finanzielle Zuwendung, wenn sie kommen und teilnehmen. Es zeigte sich, dass die Bezahlung von Eltern für die Teilnahme an den Braunschweiger kognitiv-behavioralen Präventionsangeboten die Bereitschaft zur Teilnahme erhöht und sich nicht negativ auf die kurzfristige Effektivität auswirkt. In vielen Fällen werden inzwischen anfallende Gebühren von unterstützenden Programmen (z. B. Programm "STÄRKE" in Baden- Württemberg) oder auch den Krankenkassen ganz oder teilweise übernommen bzw. erstattet. 

Viele Elternkurse werden wissenschaftlich evaluiert und weisen in spezifischen Variablen wie z. B. der Qualität der Eltern-Kind-Beziehung (siehe Ziegenhain, Dreisörner & Derksen, 1999) oder auch der psychosozialen Entlastung oder der elterlichen Kooperation (siehe Brisch et al., 2000; Deutscher Familienverband, 1999) positive Entwicklungen aus. Die vorhandenen Evaluationsstudien sind jedoch oft schwer miteinander vergleichbar, da sie aufgrund verschiedener  zugrunde liegender Konzepte unterschiedliche abhängige Variablen betrachten oder sich in ihrem methodischen Vorgehen stark unterscheiden (Köhler, 2013). 

Bereits 2003 betrachtete eine Niederländische Forschergruppe im Rahmen einer Metaanalyse 70 Studien, die sich mit Interventionen im Sinne von Elternkursen zur Erhöhung der elterlichen Feinfühligkeit und/oder der kindlichen Bindungssicherheit befassten (Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn & Juffer, 2003). Alle diese Interventionen waren nicht auf eine spezifische Zielgruppe ausgerichtet und beinhalteten sowohl niedrig belastete als auch Multi-Problem-Familien. Die Forscher konnten unter anderem feststellen, dass kürzere Interventionen (weniger als 5  "Sessions", bzw. 5–16 "Sessions", verglichen mit mehr als 16 "Sessions") mit einem klaren Fokus auf das elterliche Verhalten effektiver waren als längere, umfassender ausgerichtete Interventionen. Jene Interventionen, deren Fokus auf der Verbesserung der elterlichen Feinfühligkeit lag, erwiesen sich auch am effektivsten in der Verbesserung der kindlichen Bindungssicherheit. Ein weiterer Faktor zur Verbesserung der Wirksamkeit von Elternkursen scheint die Verwendung  von Video-Feedbacks zu sein. Dieses Instrument ermöglicht den Teilnehmern, das eigene Verhalten aus einer Außenperspektive zu beobachten und gewonnene Erkenntnisse in das weitere Verhalten einfließen zu lassen (siehe van IJzendoorn, Juffer & Bakermans-Kranenburg, 2009).

Ein wichtiger und nicht zu vernachlässigender Effekt von Elternkursen besteht darin, dass sich durch eine Teilnahme neue soziale Unterstützungsmöglichkeiten ergeben können. Es können sich zwischen den Teilnehmerinnen und Teilnehmern Freundschaften entwickeln, die einen positiven Effekt auf die Bewältigung des Übergangs zur Elternschaft haben und noch lange anhalten können. Aus dem Elternkurs kann so die "Krabbelgruppe" werden. Diese Gruppen sind  für viele (meistens) Mütter eine gute Möglichkeit, weiterhin soziale Kontakte zu pflegen.

Eine besondere Risikogruppe sind Kinder, die unter prä-, peri- und postnatalen Komplikationen zu leiden haben. Oft ist eine neonatologische Intensivversorgung notwendig, die für das Neugeborene und seine Eltern mit hohem Stress einhergehen. Für Frühgeborene mit niedrigem Geburtsgewicht und medizinischen Komplikationen und deren Eltern gibt es spezielle Interventionsprogramme (Übersicht bei Scheithauer und Petermann, 2000; vgl. "Ulmer Modell" von Brisch et al., 2000; "Vermont Intervention Program" von Sarimski, 2000). Im "Infant  Health and Development Program" (Berlin et al., 2000) profitierten insbesondere die schwereren Frühgeborenen von den durchgeführten Maßnahmen. McCarton et al. (1996) stellen zusammenfassend fest, dass diese Programme für Frühgeborene, je nach Ausmaß der biologischen und psychosozialen Stressoren, mittelstarke Effekte aufweisen. Alle Maßnahmen sollten jedoch individuell auf die Anforderungen des Babys abgestimmt sein. Andere Risiken ergeben sich für Kinder durch eine Behinderung oder durch Erkrankungen der Eltern (vgl. Scheithauer und Petermann, 2000).

Zu den besonderen Risikogruppen im Hinblick auf gesundheitliche Langzeitfolgen gehören auch Kinder von Alleinerziehenden. Auf der Basis einer Metaanalyse fordern Whiteside und  Becker (2000) bereits im Zusammenhang mit der Trennung eine obligate Beratung im Sinne  einer "Mediation". Materiell und psychisch stark belasteten Alleinerziehenden, vor allem wenn sie eine schlechte Schulbildung und wenig soziale Unterstützung haben, sollten in besonderem Maße niedrigschwellige Beratungs- und Hilfsangebote unterbreitet werden. Ihre Identifizierung könnte bereits in Kindergärten, im Rahmen kinderärztlicher Routineuntersuchungen oder in der Schuleignungsuntersuchung durchgeführt werden. Die Präventionsmaßnahmen sollten sich sowohl auf die betreffenden Mütter und deren häufig vorhandene depressive und/ oder Suchterkrankung sowie die Förderung der kindgerechten Wahrnehmung der Elternfunktion als auch auf die Förderung des Selbstwerterlebens beim Kind und – vor allem bei Jungen mit fehlendem Vater – die Förderung männlicher Identifikationen beziehen. Im Rahmen der  Düsseldorfer Alleinerziehenden-Studie (vgl. Franz, 2004; Franz und Lensche, 2003) wurde ein entsprechendes Gruppenprogramm zur Unterstützung alleinerziehender Mütter erfolgreich erprobt und nach wissenschaftlicher Evaluation in den Kindergärten der Stadt eingeführt (Lensche et al., 2004).

Ökologische Ansätze

Viele hochbelastete Eltern nehmen an den angebotenen Elternkursen nicht teil oder wenn sie teilnehmen, brechen sie oft ab. Bei diesen sog. Multi-Problem-Familien muss die familienzentrierte Prävention unbedingt um die ökologische Perspektive (Bronfenbrenner, 1979) erweitert  werden. Viele dieser Modelle sind aus der Praxis geboren und lassen eine theoretische Fundierung vermissen. Im Grunde bestehen sie aus einem Mix verschiedenster Interventionen auf sehr  unterschiedlichen Ebenen. 

Bis heute kann das von Ramey u. Ramey (1993) nach Durchsicht der internationalen Interventionsansätze erarbeitete Rahmenprogramm für die Prävention im psychosozial schwierigen Umfeld genutzt werden. Die Autoren definieren acht Bereiche, in denen Präventionsmaßnahmen die Gesundheit fördern und negativen Auswirkungen vorbeugen sollen, die durch schwierige  Familienbedingungen entstehen können:

  1. Unterstützung in den für das Überleben wichtigen Bereichen (Unterkunft, Nahrung, Einkünfte, Sicherheit und Transportmöglichkeiten),
  2. Vermittlung von Werten und Zielen für die Familie, auch in Hinblick auf Schulbesuch und Arbeitsplatz,
  3. Schaffung eines Gefühls der physischen, sozial-emotionalen und finanziellen Sicherheit bei Eltern und Kind,
  4. Sicherstellung physischer und seelischer Gesundheit,
  5. Verbesserung der sozialen Interaktionen zwischen den Familienmitgliedern, den Peers und den Nachbarn,
  6. Steigerung des Selbstwertgefühls,
  7. Förderung sozialer Kompetenzen, Kommunikationsfertigkeiten und der Motivation für Schulerfolg,
  8. Training basaler intellektueller Fähigkeiten.

Die Autoren fordern, dass Hausbesuchsprogramme dieses Spektrum durch entsprechende Maßnahmen abdecken sollten, wenn sie wirklich effektiv sein wollen. Die Frühinterventionsstudien weisen darauf hin, dass insbesondere bei Hochrisikokonstellationen ein längerer Interventionszeitraum eingeplant werden muss. Eine dauerhafte Verbesserung von Bindungsqualitäten ist nicht so schnell zu erreichen.

Für hochbelastete Familien sind Elternkurse nicht ausreichend, sie benötigen zusätzliche Hilfestellungen. Marvin et al. (2003) haben zum Beispiel ein Interventionsprogramm ("Kreis der Sicherheit") entwickelt, das über 20 Wochen in Kleingruppen mit 6 Elternteilen (den Hauptbindungspersonen) die spezifischen Eltern-Kind-Dyaden durch Videoanalysen fördern soll. Die Gruppen werden von einem Psychotherapeuten geleitet und richten sich an Hoch-Risiko-Familien. Die zentralen Konzepte für die Interventionen sind Ainsworth Ideen der sicheren mütterlichen Basis und des Hafens der Sicherheit (Ainsworth et al., 1978). Im deutschsprachigen Raum widmeten sich Ziegenhain et al. (1999) jugendlichen Müttern und ihren Säuglingen. In ihrem Förderprogramm versuchten sie videogestützt die Bindung zwischen Mutter und Kind zu festigen. Erste vorläufige Ergebnisse zeigten, dass Mütter mit entwicklungspsychologischer Beratung noch 3 Monate nach Abschluss der Intervention gegenüber Kontrollgruppen mit ihrem 6 Monate alten Baby feinfühliger umgehen konnten.

Um auch Hoch-Risiko-Familien zu erreichen, ist es sinnvoll, diese frühkindliche Prävention mit Hausbesuchen zu verknüpfen. Einige Programme sind so konzipiert, dass Eltern unter Anleitung von ausgebildeten SozialarbeiterInnen oder ErzieherInnen im Spiel mit dem Kleinkind feinfühliger und responsiver werden (s. u. Programme STEEP, "Steps Toward Effective, Enjoyable Parenting", Erickson und Kurz-Riemer, 1999; und PIPE, "Partners in Parenting Education", Perkins et al., 2002). Durch diese Interventionen verbringen Eltern eine gewisse Zeit mit ihrem Kleinkind, sodass sich über die funktionalen Eltern-Kind-Interaktionen eine positive Beziehung entwickeln kann. Solche Programme haben eine Langzeitwirkung auf die Entwicklung der Kinder, aber auch auf die Kinder dieser Kinder (Egeland, 1999). Weil sich diese Programme sowohl an die Eltern als auch an die Kinder richten, werden sie auch als "Zwei-Generationen-Programme" bezeichnet.

Internationale und nationale Studien zu frühen Hilfen

In den Vereinigten Staaten wurde eine Reihe von Interventionsprogrammen für Risikofamilien in ganz unterschiedlichen psychosozialen Umfeldern erprobt (Cierpka et al., 2011). Die meisten Programme richten sich an Hochrisikofamilien, die zumindest ein Kind haben, das jünger als zwei Jahre ist. Drummond et al. (2002) konnten in einer Literaturrecherche 36 Evaluationsstudien über 9 Programme zusammenfassend diskutieren, die Hausbesuche fest in ihrem präventiven Konzept für hoch belastete Familien (werdende Eltern und Eltern mit Säuglingen) eingeplant haben. Von diesen 9 Programmen stimmten 8 weitgehend inhaltlich in ihren Zielsetzungen und in ihren Strategien überein (Verbesserung der mütterlichen Gesundheit, der Lebensbewältigung, der elterlichen Kompetenzen, der Eltern-Kind-Interaktion und der Fürsorge für das Kind). Alle unterstützen die Gesundheit und das soziale Funktionieren der Familienmitglieder.

Die systematisch erarbeiteten primär- und sekundärpräventiven Interventionen in der frühen Kindheit für hochbelastete Familien werden im deutschsprachigen Raum als "Frühe Hilfen" bezeichnet. Gestalt und Ziele Früher Hilfen werden wie folgt beschrieben (vgl. Thyen und Pott,  im Druck): 

"Frühe Hilfen bilden lokale und regionale Unterstützungssysteme mit koordinierten Hilfsangeboten für Eltern und Kinder ab Beginn der Schwangerschaft und in den ersten Lebensjahren mit  einem Schwerpunkt auf der Altersgruppe der  0- bis 3-Jährigen. Sie zielen darauf ab, Entwicklungsmöglichkeiten von Kindern und Eltern in Familie und Gesellschaft frühzeitig und nachhaltig zu verbessern. Neben alltagspraktischer Unterstützung wollen Frühe Hilfen insbesondere einen Beitrag zur Förderung der Beziehungs- und Erziehungskompetenz von (werdenden) Müttern und Vätern leisten. Damit tragen sie maßgeblich zum gesunden Aufwachsen von  Kindern bei und sichern deren Rechte auf Schutz, Förderung und Teilhabe! (Wissenschaftlicher Beirat des NZFH, 2009).

Teil 1 der Begriffsbestimmung macht deutlich, dass mit Frühen Hilfen nicht vorrangig Einzelangebote der Kinder- und Jugendhilfe oder anderer Leistungssysteme gemeint sind, sondern dass es sich um komplexe Hilfesysteme in einem umschriebenen Sozialraum handelt. Die Zielgruppe wird zunächst über das biografische Alter der Kinder eingegrenzt, ohne schon nach Lebenslagen zu differenzieren.

Teil 2 der Begriffsbestimmung entwirft ein Stufenmodell von Präventionsmaßnahmen, das auf der Basis einer universellen Gesundheitsförderung für alle Kinder auch spezifische Angebote für Familien mit besonderen Unterstützungsbedarfen beinhaltet:

"Frühe Hilfen umfassen vielfältige sowohl allgemeine als auch spezifische, aufeinander bezogene und einander ergänzende Angebote und Maßnahmen. Grundlegend sind Angebote, die sich an alle (werdenden) Eltern mit ihren Kindern im Sinne der Gesundheitsförderung richten (universelle/primäre Prävention). Darüber hinaus wenden sich Frühe Hilfen insbesondere an Familien in Problemlagen (selektive/sekundäre Prävention). Frühe Hilfen tragen in der Arbeit mit den Familien dazu bei, dass Risiken für das Wohl und die Entwicklung des Kindes frühzeitig wahrgenommen und reduziert werden. Wenn die Hilfen nicht ausreichen, eine Gefährdung des  Kindeswohls abzuwenden, sorgen Frühe Hilfen dafür, dass weitere Maßnahmen zum Schutz des Kindes ergriffen werden" (Wissenschaftlicher Beirat des NZFH, 2009).

Neben den frühen Interventionen wird die ressortübergreifende Vernetzung und Kooperation unterschiedlicher Hilfesysteme und ihrer Akteure angesehen: 

"Frühe Hilfen basieren vor allem auf multiprofessioneller Kooperation, beziehen aber auch bürgerschaftliches Engagement und die Stärkung sozialer Netzwerke von Familien mit ein. Zentral für die praktische Umsetzung Früher Hilfen ist deshalb eine enge Vernetzung und Kooperation von Institutionen und Angeboten aus den Bereichen der Schwangerschaftsberatung, des Gesundheitswesens, der interdisziplinären Frühförderung, der Kinder- und Jugendhilfe und weiterer sozialer Dienste. Frühe Hilfen haben dabei sowohl das Ziel, die flächendeckende Versorgung von Familien mit bedarfsgerechten Unterstützungsangeboten voranzutreiben, als auch die Qualität der Versorgung zu verbessern" (Wissenschaftlicher Beirat des NZFH, 2009).

Um Ansätze von Frühen Hilfen weiterzuentwickeln, hat das Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend gemeinsam mit den Ländern von 2007 bis 2010 Praxismodelle Früher Hilfen und deren wissenschaftliche Begleitung gefördert. In ihrer Vielfalt spiegelten die zehn Modellprojekte, die in allen 16 Bundesländern verortet waren bzw. aktuell weiterhin verortet sind, die gewachsene Hilfelandschaft in Deutschland gut wider.

Inhaltlich konzentrierten sich mehrere Modellversuche auf die Evaluation der Arbeit von Familienhebammen, ein niedrigschwelliges Angebot früher Unterstützung (vgl. Thyen und Pott, im Druck). Ein weiterer Schwerpunkt war die wissenschaftliche Begleitung spezieller, nach Bedarf auch hoch dosierter Hilfeformen. Darüber hinaus untersuchten fast alle wissenschaftlichen Begleitungen Kooperations- und Vernetzungsstrukturen zwischen Akteuren unterschiedlicher  Hilfesysteme, insbesondere des Gesundheitswesens und der Kinder- und Jugendhilfe. Die Modellprojekte unterschieden sich nicht nur hinsichtlich der Praxisangebote und Untersuchungsschwerpunkte, sondern auch hinsichtlich des Forschungsdesigns und der Stichprobenauswahl stark voneinander. Dennoch hatten sie ein gemeinsames Anliegen: die Erforschung der Wirkungsvoraussetzungen und Wirkungen der verschiedenen Ansätze Früher Hilfen. Da die Modellprojekte unabhängig voneinander ihre Forschungsdesigns entwickelten und verschiedene Methoden zur Evaluation nutzten, konnten nur einzelne übergreifende Aspekte durch eine begleitende Evaluationsforschung des NZFH mittels Projektbefragungen dargestellt werden. Inzwischen liegen zahlreiche Erkenntnisse zu den Wirkungsvoraussetzungen verschiedener Ansätze Früher Hilfen sowie zu den verschiedenen Möglichkeiten ihrer schrittweisen Optimierung vor (Renner & Heimeshoff 2010, Renner & Sann, 2010). Nach Abschluss der Projekte wurden aktuell auch erste Ergebnisse  der Wirkungsstudien vorgelegt (z. B. Jungmann et al., im Druck; Sidor, Fischer & Cierpka, im  Druck; Suess, Bohlen, Mali & Maier, 2010; Zwönitzer et al., im Druck).  

Vier Modellprojekte haben ein Forschungsdesign realisiert, das nicht nur die Erforschung von Wirkungsvoraussetzungen ermöglichte, sondern auch zur Analyse der Wirkung des Hilfeansatzes geeignet war. Ein Beispiel für ein solches Modellprojekt ist die Evaluation von "Keiner fällt durchs Netz" (Cierpka, 2009; Sidor et al., 2013). Ziel des Praxismodells ist die Unterstützung eines gelingenden Übergangs in die Elternrolle durch den Einsatz speziell fortgebildeter  Familienhebammen sowie die Entwicklung und Verbesserung der elterlichen Erziehungskompetenzen. Es wird davon ausgegangen, dass zentrale Aspekte der psycho-sozialen Entwicklung des Säuglings durch diese frühe Unterstützung gefördert werden. Erste Ergebnisse der Längsschnittstudie dieses Projektes zeigen, dass Familienhebammenunterstützung Wirkung entfalten kann: Familienhebammen können depressive Symptome bei jungen Müttern lindern, sie können dazu beitragen, dass Mütter und Kinder innerhalb des ersten Lebensjahres eine tragfähige Beziehung zueinander aufbauen und sich die sozialen Fähigkeiten der Kinder altersentsprechend entfalten. Weiterer Forschungsbedarf besteht im Hinblick auf die Nachhaltigkeit dieser Effekte. Trotz dieser ersten Erfolge der Frühen Hilfen gibt es auch Hinweise auf weitere Optimierungsmöglichkeiten der Interventionsprogramme. Strategien zur Förderung elterlicher Feinfühligkeit werden noch zu wenig von den Fachkräften umgesetzt. Offensichtlich wurde auch die Notwendigkeit, die Familie auch nach Abschluss der frühen Hilfe weiterhin bei Bedarf zu begleiten, um positive  Veränderungen zu festigen und zu verstetigen.

Einige Projekte konnten in eine Metaanalyse einbezogen werden (Taubner et al., 2013). In dieser zeigte sich, dass in vier von fünf Projekten die Steigerung mütterlicher Kompetenz signifikant erreicht werden konnte. In dieser Metaanalyse wurden aber auch hohe Raten von Teilnehmerschwund (bis 39 %) berichtet, wobei insbesondere sehr belastete Teilnehmerinnen nicht nachuntersucht werden konnten. Aufgrund dieser Probleme und zum Teil kleiner Stichgruppengrößen konnte im Vergleich zu Kontrollgruppen lediglich in der mütterlichen Symptombelastung ein  positiver Effekt durch die Intervention gezeigt werden. Im Hinblick auf die Risiken mütterlicher psychischer Probleme auf die Entwicklung von kleinen Kindern ist dieser Effekt in der Praxis jedoch besonders bedeutsam. In den Interventionsgruppen selbst konnten jedoch signifikante Verbesserungen in der mütterlichen Kompetenz im Verlauf der Maßnahme nachgewiesen werden. 

Die institutionelle Prävention

Kindergärten, Schulen aller Art, Internate und Heime sind für Kinder außerfamiliäre Beziehungskontexte, in denen sie vielgestaltige Erfahrungen machen können. Dies kann für die  psychosoziale Prävention genutzt werden, wie z.B. bei Maßnahmen zur Gewaltprävention in der Klasse oder der gesamten Schule. Oft sind Institutionen wegen der dort herrschenden Abhängigkeitsverhältnisse aber auch Orte der Gewaltentstehung. Kinder können zum Opfer des  betreuenden Personals oder der Mitschüler werden, weil sie in der Regel in diesen Institutionen weniger geschützt sind als in einer sicheren Familie. Deshalb ist es sinnvoll, die Institution selbst in den Fokus zu nehmen und Konzepte zu erarbeiten, die präventiv der Missbrauchs- und Misshandlungsgefahr in Institutionen entgegenwirken. 

Ein ganzheitliches Präventionskonzept

Ein umfassendes Präventionskonzept ergibt sich einerseits aus der Kombination der kind- und der familienzentrierten Perspektive, bedarfsweise ergänzt durch die psychosozialen Interventionen im Umfeld der Familie. Andererseits bieten sich als Ankerpunkte für die Implementierung von Interventionen die Zeitfenster an, in denen die Entwicklung von Individuum und Familie besonders effektiv gefördert werden kann. Die Schwellensituation am Übergang von der  Partnerschaft zur Elternschaft ist eine sensible und kritische Situation, weshalb Maßnahmen zur Förderung der Eltern-Kind-Interaktion in der frühkindlichen Zeit stattfinden sollten. Im  Kindergartenalter kann kindzentriert und über die Förderung der Erziehungskompetenzen familienzentriert gearbeitet werden. 

Ein umfassendes Konzept der primären Prävention ergibt sich also aus den Zeitfenstern und den Interventionsebenen. In Zukunft muss es verstärkt darum gehen, solche integrierten Bausteine, altersgemäß und inhaltlich aufeinander aufbauend, in ein Gesamtkonzept der psychosozialen Prävention zu bringen.

* Einige Textbausteine in diesem Beitrag sind aus den beiden folgenden Veröffentlichungen entnommen: 
Cierpka, M. (im Druck). Psychosoziale Prävention – ein Mehrebenenansatz. In: Egle, U.T., Joraschky, P., Lampe, A., Seiffge-Kre nke,  I. & Cierpka, M. (Hrsg). Sexueller Missbrauch, Misshandlung, Vernachlässigung, 4. Aufl., Schattauer, Stuttgart.
Cierpka, M., Thyen, U. (2014). Frühe Hilfen als präventiver Beitrag von Beziehungs- und Erziehungskompetenz – Konzepte und Ansätze im Rahmen des Nationalen Zentrums Frühe Hilfen. In: Walter, U., Koch, U. (Hrsg). Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland, BZgA, Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung, Sonderheft 01:186–196.

Zum Video: Abschiedsvorlesung von Prof. Dr. Manfred Cierpka zum Thema Psychosoziale Prävention 

Literatur:

Ainsworth, M.D.S., Blehar, M., Waters, E., Wall, S. (1978). Patterns of Attachment. A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale, N.J.: Erlbaum.

Bakermans-Kranenburg, M., van IJzendoorn, M., Juffer, F. (2003). Less is more: meta- analysis of sensitivity and attachment interventions in early childhood. In: Psychological Bulletin, 129, 195–215.

Barnard, K.E., Morisset, C.E., & Spieker, S. (1993). Preventive interventions: Enhancing parent-infant relationships. In: C.H. Zeanah (Ed.). Handbook of Infant Mental Health (386–401). New York: Guilford.

Beckwith, L., & Sigman, M.D. (1995). Preventive interventions in infancy. In: Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 4, 683–700.

Bender, D., Lösel, F. (2000). Risiko-und Schutzfaktoren in der Genese und Bewältigung von Misshandlung und Vernachlässigung. In: Egle, U.T., Hoffmann, O., Joraschky, P. (Hrsg.). Sexueller Missbrauch, Misshandlung, Vernachlässigung (40–56). Stuttgart: Schattauer.

Berger, U., (2013). Standards in der Präventionsforschung?. In: Psychotherapie, Psycho- somatik, Medizinische Psychologie, 63, 236–237.

Berlin, L., Brooks-Gunn, J., McCormick, M. (2000). Das »Infant Health and Development Program«. In: Petermann, F., Niebank, K., Scheithauer, H. (Hrsg.). Risiken in der frühkindlichen Entwicklung, Entwicklungspsychopathologie der ersten Lebensjahre (366–367). Göttingen: Hogrefe.

Brisch, K.H., Schmücker, G., Buchheim, A., Betzler, S., Köhntop, B., Kächele, H. (2000). Präventives psychotherapeutisches Interventionsprogramm für Eltern nach der Geburt eines sehr kleinen Frühgeborenen – Ulmer Modell. In: Petermann, F., Niebank, K., Scheithauer, H. (Hrsg.). Risiken in der frühkindlichen Entwicklung, Entwicklungspsychopathologie der ersten Lebensjahre (362–365). Göttingen: Hogrefe.

Brisch, K.H. (2011). SAFE® – Sichere Ausbildung für Eltern. Sichere Bindung zwischen Eltern und Kind. Stuttgart: Klett-Cotta.

Bronfenbrenner, U. (1979). The Ecology of Human Development: Experiments by Nature and Design. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Caspi, A., McClay, J., Moffitt, T.E., Mill, J., Martin, J., Craig, I.W. (2002). Role of genotype in cycle of violence in maltreated children. In: Science, 297, 851–54.

Cierpka, M., Gregor, A., & Frey, B. (2009). Das Baby verstehen. DVD zum Elternkurs. Heidelberg: Fokus Familie gGmbH.

Cierpka, M. (2009). »Keiner fällt durchs Netz«. Wie hoch belastete Familien unterstützt werden können. In: Familiendynamik, 2(34), 36–47.

Cierpka, M., Franz, M., Egle, U.T. (2011). Früherkennung und Prävention. In: Uexkuell, T. (Hrsg.). Psychosomatische Medizin (389–398), 7. Aufl., München: Urban & Fischer.

Cierpka, M., Frey, B., Scholtes, K., Köhler, H. (2012). Von der Partnerschaft zur Eltern- schaft. In: Cierpka, M. (Hrsg.). Frühe Kindheit 0–3 Jahre. Beratung und Psychothe- rapie für Eltern mit Säuglingen und Kleinkindern (115–125). Heidelberg: Springer.

Deutscher Familienverband (1999). Handbuch Elternbildung. Opladen: Leske + Budrich.

Dornes, M. (1999). Die Entstehung seelischer Erkrankungen: Risiko- und Schutzfaktoren. In: Suess, G.J., Pfeifer, W.-K.P. (Hrsg.). Frühe Hilfen. Die Anwendung von Bindungs- und Kleinkindforschung in Erziehung, Beratung, Therapie und Vorbeugung. Gießen: Psychosozial-Verlag.

Drummond, J.E., Weir, A.E., Kysela, G.M. (2002). Home visitation programs for at-risk families. In: Canadian Journal of Public Health 93, 153–158.

Egeland, B. (1999). Ergebnisse einer Langzeitstudie an Hoch-Risiko-Familien. In: Suess, G., Pfeifer, W.-K.P. (Hrsg.). Frühe Hilfen (305–324). Gießen: Psychosozial-Verlag.

Erickson, M.F., Kurz-Riemer, K. (1999). Infants, Toddlers and Their Families. New York: Guilford.

Franz, M., Lensche, H. (2003). Alleinerziehend – alleingelassen? Die psychosoziale Beeinträchtigung alleinerziehender Mütter und ihrer Kinder in einer Bevölkerungsstichprobe. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 49, 115–138.

Franz, M. (2004). Langzeitfolgen von Trennung und Scheidung. In: Egle, U.T., Hoffmann, S.O., Joraschky, P. (Hrsg.). Sexueller Missbrauch, Misshandlung, Vernachlässigung. Langzeitfolgen früher Stresserfahrungen. 3. Aufl., Stuttgart: Schattauer.

Fthenakis, W.E., Kalicki, B., & Peitz, G. (2002). Paare werden Eltern. Die Ergebnisse der LBS-Familien-Studie. Opladen: Leske + Budrich.

George, C. (1996). A representational perspective of child abuse and prevention: internal wor- king models of attachment and caregiving. In: Child Abuse & Neglect 20(5), 411–24.

Gibson, D. (1999). Summary of the research related to the use and efficacy of the Systematic Training for Effective Parenting (Step) Program 1976–1999. American Guidance Services, Inc.

Grossmann, K.E. (2000). Bindungsforschung im deutschsprachigen Raum und der Stand des bindungstheoretischen Denkens. In: Psychologie in Erziehung und Unterricht, 47, 221–237.

Heinrichs, N., Krüger, S., Guse, U. (2006). Der Einfluss von Anreizen auf die Rekrutierung von Eltern und auf die Effektivität eines präventiven Elterntrainings. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 35, 97–108.

Honkanen-Schoberth, P. (2002). Starke Kinder brauchen starke Eltern. Berlin: Ravens- burger Ratgeber im Urania Verlag.

Jungmann, T., Brand, T., Dähne V., Herrmann, P., Günay, H., Sandner, M., et al. (im Druck). Comprehensive evaluation of the Pro Kind home visiting program: A summary of results. In: Mental Health and Prevention.

Köhler, H. (2012). Die Elternschule. In: Cierpka, M. (Hrsg.). Frühe Kindheit 0–3 Jahre. Beratung und Psychotherapie für Eltern mit Säuglingen und Kleinkindern (515–522). Heidelberg: Springer.Köhler, H. (2013). Differentielle Effekte eines Elternkurses zur Förderung der Eltern-Kind- Beziehung. Inauguraldissertation an der Medizinischen Fakultät Heidelberg.

Kühn, T., Petcov, R., Pliska, L. (2001). STEP, Elternhandbuch/Grundkurs 1. München: Beust Verlag.

Kuschel, A., Hahlweg, K., Heinrichs, N. (2004). Gewaltprävention – Allianz von Eltern, Kindergarten und Schule. In: Cierpka, M. (Hrsg.). Möglichkeiten der Gewaltprävention. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Lally, R.J., Mangione, P.L., Honig, A.S. (1988). The Syracuse Unicersity Family Development Research Program: Long-range impact on an early intervention with low-income children and their families. In: Powell (Ed.). Parent Education as Early Childhood Intervention: Emerging directions in theory, research, and practice (79–104). Norwood, NJ: ABLEX.

Lensche, H., Junkert-Tress, B., Franz, M. (2004). Konzept und Evaluation einer suppor- tiven Gruppen-Kurzintervention für alleinerziehende Mütter. In: Gruppenpsycho- therapie und Gruppendynamik, 39, 340–361.

Marvin, R.S., Cooper, G., Hoffmann, K., Powell, B. (2003). Das Projekt »Kreis der Sicherheit«: Bindungsgeleitete Intervention bei Eltern-Kind-Dyaden im Vorschul- alter. In: Scheuerer-Englisch, H., Suess, G., Pfeifer, W.-K.P. (Hrsg.). Wege zur Sicherheit (25–49). Gießen: Psychosozial-Verlag.

McCarton, C.M., Wallace, I.F., Bennett, F.C. (1996). Early intervention for low-birth-weight premature infants: What can we achieve? In: Annals of Medicine, 28, 221–225.

McCroskey, J., Meezan, W. (1998). Family-Centered Services: Approaches and Effectiveness. In: The future of children, 8(1), 54–71.

McEwen, B. (1999). Stress and the aging hippocampus. In: Frontiers in Neuroendocrinology 20(1), 49–70.

Muñoz, R.F., Mrazek, P., Haggarty, R.J. (1996). Institute of Medicine report on prevention of mental disorders. In: American Psychologist, 51, 1116–1122

Perkins, J., Butterfield, P., Ottem, N. (Eds) (2002). Listen, Love, Play. Partners in Paren- ting Education. Educator‘s Guide for the Partners in Parenting Education Curricu- lum. In: Denver CO: How to Read your Baby. Brighton, Second Edition.

Ramey, C.T., Ramey, S.L. (1993). Home Visiting Programs and the Health and Develop- ment of Young Children. In: The Future of Children, 3, 129–139.

Renner, I., Heimeshoff, V. (2010). Modellprojekte in den Ländern. Zusammenfassende Ergebnisdarstellung. Köln: Nationales Zentrum Frühe Hilfen.

Renner, I., Sann, A. (2010). Forschung und Praxisentwicklung Früher Hilfen. Modell- projekte begleitet vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen. Köln: Nationales Zentrum Frühe Hilfen.

Roth, G. (2002). Fühlen, Denken, Handeln. Frankfurt: Suhrkamp.

Sann, A., Thrum, K. (2005). Opstapje – Schritt für Schritt. Ein präventives Spiel- und Lernprogramm für Kleinkinder aus sozial benachteiligten Familien und ihre Eltern. Praxisleitfaden. München: Deutsches Jugendinstitut.

Sanders, M.R. (1995). Families and mental health. In: M.R. Sanders (Hrsg.). Healthy Families, Healthy Nation: Strategies for Promoting Family Mental Health in Australia (9–33). Brisbane: Australian Academic Press.

Sarimski, K. (2000). Prävention bei Frühgeborenen. Das »Vermont Intervention Program«. In: Petermann, F., Niebank, K., Scheithauer, H. (Hrsg.). Risiken in der frühkindlichen Entwicklung, Entwicklungspsychopathologie der ersten Lebensjahre (360–361). Göttingen: Hogrefe.

Scheithauer, H., Petermann, F. (2000). Frühinterventionen und -präventionen im Säuglings-, Kleinkind- und frühen Kindesalter. In: Petermann, F., Niebank, K., Scheithauer, H. (Hrsg.). Risiken in der frühkindlichen Entwicklung, Entwicklungspsychopathologie der ersten Lebensjahre (331–356). Göttingen: Hogrefe.

Schneewind, K.A. (2004). Freiheit in Grenzen. In: Cierpka, M. (Hrsg.). Möglichkeiten der Gewaltprävention. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Sidor, A., Kunz, E., Eickhorst, A., & Cierpka, M. (2013). The effects of the early preven- tion program »Keiner fällt durchs Netz« (»Nobody Slips Through the Net«) on child, on mother, and on their relationship: A controlled study. In: Infant Mental Health Journal, 34(1), 11–24.

Sidor, A., Fischer, C., Cierpka, M. (im Druck). The effects of the early prevention pro- gram »Nobody Slips Through the Net«. A longitudinal controlled study in an at-risk sample. In: Mental Health and Prevention.

Stern, D. (1985). Die Lebenserfahrung des Säuglings. 4. Aufl. 1992, Stuttgart: Klett-Cotta.

Suess, G.J., Bohlen, U., Mali, A., Maier, M.F. (2010). Erste Ergebnisse zur Wirksamkeit Früher Hilfen aus dem STEEP-Praxisforschungsprojekt »WiEge«. In: Bundesgesundheitsblatt, 53, 1143–1149.

Taubner, S., Munder, T., Unger, A., Wolter, S. (2013). Zur Wirksamkeit präventiver Früher Hilfen in Deutschland – ein systematisches Review und eine Metaanalyse. In: Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 62, 598–619.

Thiel-Bonney, C., Cierpka, M. (2012). Exzessives Schreien. In: Cierpka, M. (Hrsg.). Frühe Kindheit 0–3 Jahre. Beratung und Psychotherapie für Eltern mit Säuglingen und Kleinkindern (171–198). Heidelberg: Springer.

Thyen, U., Pott, E. (im Druck). Konzepte der Frühen Hilfen in Deutschland und das Natio- nale Zentrum Frühe Hilfen. In: Egle, U.T., Joraschky, P., Lampe, A., Seiffge-Krenke, I., & Cierpka, M. (Hrsg.). Sexueller Missbrauch, Misshandlung, Vernachlässigung. 4. Aufl., Stuttgart: Schattauer.

UNICEF-Report (2007). Progress for Children: A World Fit for Children. New York: Statistical Review.

van den Boom, D.C. (1995). Do first-year intervention effects endure? Follow-up during toddlerhood of a sample of Dutch irritable infants. In: Child Development 66(6), 1798–1816.

van IJzendoorn, M.H., Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J. (2009). Bindungsorientierte Interventionen: Evidenzbasierte Möglichkeiten der Förderung positiven Elternverhaltens. Wissenschaftliche Übersichtsarbeit der Association for Child and Adolescent Mental Health. Nationales Zentrum Frühe Hilfen.

Waters, E., Sroufe, L.A. (1983). Social Competence as a developmental construct. In: Developmental Review, 3, 79–97.

Webster-Stratton, C. (1985). Predictors of treatment outcome in parent training for conduct-disordered children. In: Behavior Therapy, 16, 223–243.

Webster-Stratton, C. (1994). Advancing videotape parent training: A comparison study. In: Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 583–593.

Weissberg, R.P., Greenberg, M.T. (1998). School and community competence-enhance- ment and prevention programs. In: Sigel, E., Renninger, A. (Eds.). Handbook of Child Psychology (5th edition). Volume 4: Child Psychology In Practice (877–954). New York: John Wiley.

Whiteside, M.F., Becker, B.J. (2000). Parental factors and the young child‘s postdivorce adjustment: A meta-analysis with implications for parenting arrangements. In: Jour- nal of Family Psychology, 14(1), 5–26.

Winnicott, D.W. (1974). Reifungsprozesse und fördernde Umwelt. München: Kindler.

Wissenschaftlicher Beirat des NZFH (2009). Begriffsbestimmung Frühe Hilfen. www.fruehehilfen.de/fruehe-hilfen/was-sind-fruehe-hilfen/ (abgerufen am 29.06.2015)

Ziegenhain, U., Dreisörner, R., Derksen, B. (1999). Intervention bei jugendlichen Müttern und ihren Säuglingen. In: Suess, G., Pfeifer, W.-K.P. (Hrsg.). Frühe Hilfen (222–245). Gießen: Psychosozial-Verlag.

Ziegenhain, U., Gebauer, S., Künster, A.K., Thurn, L., Backes, S., Reichle, B. (2012). Auf den Anfang kommt es an. Ein Kurs für junge Eltern – Kursmaterialien. 2. Aufl., Ulm: Universitätsklinikum Ulm.

Zwönitzer, A., Ziegenhain, U., Bovenschen, I., Bressem, K., Pillhofer, M., Fegert, J., et al. (im Druck). Effects of early intervention in children at risk: Short-term and long-term findings from an attachment-based intervention program. In: Mental Health and Prevention.