Wenn das Tragische passiert: Krisenmanagement und Krisenkommunikation am Beispiel der Universitätsmedizin Mainz

Vortrag von Prof. Dr. Norbert Pfeiffer, Medizinischer Vorstand, Vorstandsvorsitzender der Universitätsmedizin Mainz

Auf der Intensivstation der Universitätskinderklinik Mainz verstarben 2012 drei Kinder durch verkeimte Infusionslösungen, die in der Klinikapotheke zubereitet worden waren. Die Universitätsmedizin reagierte auf diese Krise mit offener Informationspolitik unter Einbeziehung von Eltern, Mitarbeitenden, Behörden und Öffentlichkeit. So konnte sie weiteren Schaden für Patienten abwenden und dazu beitragen, dass die Ursachen gefunden und die Glaubwürdigkeit der Universitätsmedizin bewahrt wurden.

Die Tagungsteilnehmerinnen und -teilnehmer verfolgten den Vortrag von Prof. Dr. Norbert Pfeiffer über VideotelefonieDie Tagungsteilnehmerinnen und -teilnehmer verfolgten den Vortrag von Prof. Dr. Norbert Pfeiffer über Videotelefonie.

Was ist eine Krise? Das Wort begegnet uns täglich in Form der Finanzkrise, von Gesundheitskrisen oder auch persönlicher Krisen. Es scheint inflationär verwendet zu werden, und natürlich wissen Sie, dass es aus dem Griechischen kommt und „Entscheidung“ oder auch „entscheidende Wendung“ bedeutet.

Persönliche Krisen kommuniziert man im engsten Kreise, aber große Krisen erreichen die Öffentlichkeit und werden manchmal gerade dadurch - sei es verschuldet oder unverschuldet - zu einem wirklichen Problem. Unsere Informationsgesellschaft ist begierig nach solchen Nachrichten, und die Nachrichtenvermittler wissen: „Only bad news is good news“. Und so ereilen uns Nachrichten von Krisen in Windeseile auf dem ganzen Globus.

Ist die Krise der Angreifer, so ist die Krisenkommunikation der Verteidiger. Ein ganzer Wirtschaftszweig hat sich genau dieser Thematik gewidmet. Krisenkommunikatorinnen und -kommunikatoren bezeichnen eine Krise als ein Ereignis, in dem das Unerwartete auftritt, sich zuspitzt, ein Unternehmen durch ein außergewöhnliches Ereignis in seinem Bestand gefährden kann sowie häufig das Interesse der Massenmedien, der Bevölkerung und der Behörden nach sich zieht und oftmals nur noch schwer oder gar nicht mehr zu steuern ist. Nach diesen Kriterien ist das, was in der Universitätsmedizin geschah, mit Sicherheit ebenfalls als Krise einzustufen.

Ich möchte Ihnen nun erstens schildern was geschah, zweitens was wir zur Lösung dieser Krise und der damit verbundenen Krisenkommunikation unternahmen und drittens welche Erkenntnisse wir daraus für den Umgang mit Krisen ableiten können.

1. Was war geschehen?

Ende August werden im Reinraum der Klinikapotheke in Mainz Infusionen für 11 Kinder der Frühgeborenenintensivstation zubereitet. Durch Untersuchung einer Routinerückstellungsprobe wird am nächsten Tag klar, dass die Infusionen verkeimt waren. Doch schon sind zwei von den 11 Kindern gestorben, eines ist moribund, vier weitere schwerst erkrankt.

Ich werde als Vorstandsvorsitzender und Medizinischer Vorstand von dem Geschehen informiert und ein Krisenstab tritt sofort zusammen. Uns allen ist unmittelbar klar, dass wir es hier mit einer wirklichen medizinischen Katastrophe zu tun haben. Gedanken werden wach an die Geschehnisse in Köln, im Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße, in dem 1989 Ähnliches geschah - Ereignisse, die heute noch diskutiert werden. Oder auch an die Vorkommnisse in Bremen und Berlin. Wir müssen befürchten, für Jahrzehnte negative Medizingeschichte zu schreiben. Aber zunächst steht die Sorge um die Betroffenen im Vordergrund. Die Prioritäten des Handelns sind schnell herausgearbeitet:

  1. Weiterer Schaden muss in jedem Fall vermieden werden. Daher werden Ärztinnen und Ärzte, Pflegerinnen und Pfleger aus ihrer arbeitsfreien Zeit gerufen, um so viele schwerkranke Kinder zeitgleich versorgen zu können.

    Gleichzeitig treibt uns die Sorge um, dass sich das Geschehen wiederholen könnte, solange die Ursache unklar ist. Dieselben Kinder brauchen weiterhin spezielle, für sie zusammengesetzte und hergestellte Infusionen. Das gilt auch für weitere Frühgeborene und Schwerstkranke, die jeden Tag dazukommen. Daher wird der gesamte Herstellungsprozess mit anderen Ausgangssubstanzen von anderen Mitarbeitenden in anderen Räumen vorgenommen. Sollte im unwahrscheinlichsten Fall eine gelieferte Infusionsflasche verkeimt gewesen sein, so könnte dies die gesamte Charge betroffen haben. Daher werden alle Hersteller informiert, um die Produktion zurückzurufen.

    An dieser Stelle gibt es ein kurzes Zögern: Noch ist alles nur intern bekannt. In Köln und später auch in London kamen solche Geschehnisse erst Monate, ja manchmal Jahre später ans Licht. Doch es fällt die Entscheidung, dass zum Schutz anderer auf jeden Fall informiert werden muss.

  2. Als aller erstes werden die Betroffenen bzw. deren Angehörige informiert über die Verkeimung der Infusionen.

  3. Alle beteiligten Mitarbeitenden werden einbezogen und umfassend informiert.

  4. Auch die Aufsichtsbehörden, Ministerien und schließlich und nicht zuletzt auch Polizei und Staatsanwaltschaft werden einbezogen. Da Kinder wahrscheinlich durch eine nicht natürliche Ursache verstorben sind, muss die Staatsanwaltschaft ermitteln.

Eine Krise, die so viele Menschen betrifft, muss öffentlich werden. Deshalb entschließen wir uns, von uns aus an die Öffentlichkeit heranzutreten. All dies geschieht innerhalb eines halben Tages. Die Pressemeldung geben wir um 17 Uhr heraus, um 18 Uhr kommen schon etwa 20 Journalisten und Kamerateams zur Pressekonferenz und um 19 Uhr sind wir die Hauptschlagzeile in sämtlichen Nachrichtensendungen und auf Seite 1 der meisten Zeitungen des Folgetages.

Es war bereits sehr schlimm, und: Es kommt noch schlimmer: Ein drittes Kind verstirbt und Trittbrettfahrer beginnen eine Diskussion über „unhaltbare hygienische Zustände in deutschen Krankenhäusern – wie man an Mainz sieht“.

Wir analysieren, welche Gefahren drohen und deren sind viele:

  1. Weitere Kinder könnten versterben.

  2. Weitere bisher noch gesunde Kinder können verkeimte Infusionen erhalten solange die Ursache nicht bekannt ist.

  3. Es droht uns der Verzug des Vertrauens unserer Patientinnen und Patienten, die das Krankenhaus verlassen.

  4. Zukünftige Patientinnen und Patienten werden gar nicht erst kommen, und ein Einbruch von 5-10% der Behandlungen ist nicht unwahrscheinlich. Was das bei einem Umsatz von ca. Mio. Euro im Jahr wirtschaftlich bedeutet, liegt auf der Hand.

  5. Die Klinik kann an Glaubwürdigkeit verlieren, der Ruf kann beschädigt werden mit unabsehbaren Auswirkungen auf klinisches und wissenschaftliches Renommé.

  6. Strafverfolgung Einzelner ist möglich.

  7. Großer politischer Schaden droht.

2. Wie haben wir die Krise verarbeitet, ja sie auch gelöst und wie haben wir die Krise kommuniziert?

Es gelang uns die Krise schließlich zu überwinden, und dieser Erfolg ruhte auf zwei Säulen: erstens der Aufklärung des Sachverhaltes und zweitens einer adäquaten Kommunikation.

Die Ursachenforschung begann eigentlich schon vor der Krise, nämlich dadurch, dass immer eine Rückstellprobe genommen wurde, obwohl in über 10 Jahren niemals eine Verkeimung vorgekommen war. Hierdurch aber konnten wir die Verkeimung bemerken und schnell reagieren. Außerdem waren wir in der Lage, die verursachenden Keime zu isolieren und weiter zu untersuchen. In der gleichen Weise wurden alle verabreichten Infusionen untersucht, Blutproben entnommen und weitere Untersuchungen durchgeführt, sodass bald feststand, dass eine Verkeimung nicht auf Station geschehen war, sondern von einer Infusion ausgehen musste. Dies war auch die allerwahrscheinlichste Ursache und belastete uns sehr, denn Infusionen werden in einem sterilen Prozess in der Industrie hergestellt und Verkeimungen waren bis dahin als absolute Rarität angesehen worden. Die Gefahr einer Verkeimung bei der Handhabung durch Mitarbeitende ist hingegen viel größer, so dass wir von einer Verkeimung durch unsere Weiterbearbeitung ausgehen mussten.

In den folgenden Tagen wurden Wachstumsexperimente mit den Bakterien vorgenommen und die Ergebnisse mit den Zahlen der Bakterien in den Infusionen verglichen. Dabei wurde festgestellt, dass die Zahl der Keime in den gemischten Infusionen extrem hoch war und zwar deutlich höher, als wir sie bei den Wachstumsexperimenten mit dem genetisch identischen Keimen feststellen konnten. Das bedeutete im Umkehrschluss, dass entweder eine große Zahl von Keimen in eine Flasche eingebracht worden war oder aber die Keime deutlich mehr Zeit gehabt hatten sich zu vermehren.

Was sich hier so leicht anhört, ist jedoch nicht so leicht. Tatsächlich war ein solcher Nachweis der Verkeimungskette und seines zeitlichen Zusammenhanges bisher noch niemals angetreten worden. Auch brauchen diese Wachstumsexperimente und Analysen Zeit, so dass wir erst ca. 6 Tage nach den Geschehnissen die Ergebnisse kannten. Während die Sachaufklärung langsam aber sicher Licht in die Geschehnisse brachte, mussten die Ereignisse parallel kommuniziert werden: an die Patientinnen und Patienten, die Mitarbeitenden, die Behörden und auch die gesamte Öffentlichkeit.

Dabei setzten wir uns folgende Prinzipien:

  1. Wir wollten von Anfang an die Initiative ergreifen, offen und ehrlich sein.

  2. Es sollten immer unser Respekt und unsere aufrichtige Betroffenheit gegenüber den Patientinnen und Patienten und den Angehörigen zum Ausdruck kommen.

  3. Wir wollten Behörden, Politik, aber eben auch Öffentlichkeit und Medien in den Prozess der Aufklärung mit einbeziehen, um unsere Glaubwürdigkeit und unseren Ruf zu erhalten.

In allen Mitteilungen sollte deutlich werden:

  1. unsere tiefe Betroffenheit und Anteilnahme

  2. unsere Übernahme von Verantwortung und

  3. unser Wille zur Aufklärung.

Was waren nun die Faktoren, die wir letztendlich zur Lösung der Krise und ihrer schnellen Beilegung nach gerade einer Woche beitrugen? Ich sehe folgende wichtige Faktoren.

  1. Umgang mit den Patienten und den Angehörigen

Die Offenheit gegenüber den Familien hat diesen Gelegenheit gegeben uns weiterhin zu vertrauen. Sie wussten alles, was auch wir wussten, waren immer über alle Maßnahmen bei den Kindern informiert und erlebten zwar Unsicherheit und offene Fragen, aber immer in dem Bewusstsein, dass sie vollständig informiert waren und ihnen nichts verheimlicht wurde.

  1. Umgang mit den Mitarbeitenden

Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Universitätsmedizin haben uns aus der Krise gerettet. Und zwar sowohl diejenigen, die direkt an dem Geschehen beteiligt waren, als auch diejenigen, die darüber hinaus maßgeblich zu ihrer Aufklärung beitrugen. Durch Ärztinnen und Ärzte, Pflegerinnen und Pfleger der Klinik wurden die erkrankten Kinder optimal behandelt und Schlimmeres verhindert. Die Mitarbeitenden, welche die verhängnisvollen Infusionen zusammengestellt hatten, mussten anfänglich davon ausgehen, dass sie Fehler gemacht hatten, die sie sich gar nicht erklären konnten und Anteil an der Erkrankung und dem Sterben von Kindern hatten. Sie waren in einer fürchterlichen Situation. Gerade mit den Mitarbeitenden haben wir intensiv gesprochen und Hilfe angeboten.

Als gerade diese Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter vor der externen Expertenkommission, vor Polizei und vor Staatsanwaltschaft die Verfahrensweise noch einmal vorstellten, taten sie es derart überzeugend, dass sich alle einig darüber waren, dass die Ursache der Verkeimung nicht hier liegen konnte.

Die Rolle der Wissenschaftler: Die Wissenschafter haben unermüdlich nicht nur die notwendigen Untersuchungen vorgenommen, sondern unter großem Zeitdruck und in großer Geschwindigkeit auch eine neue Methode zur zeitlichen Bestimmung der Verkeimung ersonnen.

Schließlich mussten diese komplexen Sachverhalte so vermittelt werden, dass Öffentlichkeit und Behörden sie verstehen und nachvollziehen konnten.

3. Allgemeine Bemerkungen

Die Krise hat nicht nur ein großes unmittelbares Medienecho hervorgerufen, sondern auch ein kleineres, langfristiges: was bis heute nachwirkt, ist, dass der Umgang der Mainzer mit dieser Krise gewürdigt wurde. Immer wieder wird angeführt, dass Mainz in ganz atypischer Weise die Probleme offen und ehrlich angegangen ist und dass alle Beteiligten bei der Wahrheit geblieben sind.

Nach wie vor bin ich überzeugt, dass es in den meisten Krisen richtig ist, die Wahrheit zu sagen:

  1. Die Wahrheit ist notwendig zur Aufklärung. Weitere Fehler können nur vermieden werden, wenn man den Dingen auf den Grund geht, sie aufdeckt. Sie kann nicht zweigeteilt werden für einen internen Gebrauch und für eine äußere Darstellung.

  2. Reicht die Gefährdung über den unmittelbaren Einflussbereich hinaus, ist es eine Pflicht darauf hinzuweisen, dass man selber in die Grube gefallen ist, damit andere davor bewahrt werden können.

  3. Nur die Aufklärung der Geschehnisse gibt einem für die Zukunft die nötige Sicherheit, um weiter arbeiten zu können. Was unter den Teppich gekehrt wird, bleibt im Dunkeln.

  4. Unser Rechtssystem verlangt nach Wahrheit.

  5. Wahrheit ist ein Teil unserer Philosophie und nicht nur ein christliches Gebot.

  6. Unsere Informationsgesellschaft verlangt nach Information.

Doch: Wenn das so überzeugend ist, warum behandeln wir Krisen dann nicht wahrhaftig? Eine Krise ist anfänglich meist sehr unübersichtlich, man irrt sich in der Bewertung der Geschehnisse und oftmals wird die Dimension verkannt. Aber selbst wenn dies nicht der Fall ist, sind die Hürden, die Wahrheit zu sagen und insbesondere mögliche Schuld einzugestehen, hoch:

Haftpflichtversicherer nehmen Einfluss und hoffen vielleicht, dass Schadensregulierung vermieden werden können. Juristen raten, mögliche Belastungen zu vermeiden. Viel entscheidender ist jedoch, dass es an einer ausgeprägten Fehlerkultur mangelt: Der Mitarbeiter, der scheinbar fehlerlos agiert, erscheint uns oft im besseren Licht, als derjenige, der Fehler – möglicherweise sogar wiederholt - zugeben muss.
Der Hauptgrund dafür, dass wir die Wahrheit verschweigen, ist jedoch eines: fehlender Mut. Es braucht Mut und Entschlossenheit. Die hat jedoch nicht jeder von uns und nicht an jedem Tag.