Aus Fehlern im Kinderschutz lernen: Christine Gerber (DJI) im Interview

Frau Gerber, das Nationale Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) wird in gemeinsamer Trägerschaft von DJI und der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA) geführt. Welche Aufgaben haben Sie im Projektbereich "Aus Fehlern lernen"?

Der Projektbereich hat zwei Schwerpunkte. Ein Baustein ist das Praxisentwicklungs- und Forschungsprojekt „Aus Fehlern lernen – Qualitätsmanagement im Kinderschutz“, das die Alice-Salomon-Hochschule in Berlin und der Kronberger Kreis für Qualitätsentwicklung e.V. durchführen und das vom NZFH, federführend hier vom DJI begleitet wird. Das Projekt untersucht die lokalen Rahmenbedingungen der Kinderschutzarbeit – insbesondere beim öffentlichen Träger – sowie die vorhandenen Risiko- und Fehlermanagementkonzepte. Gemeinsam mit bundesweit 43 Kommunen, aufgeteilt in 12 Kinderschutz-Cluster führt das Projekt neben der Forschung auch fünf zweitägige Qualitätsentwicklungswerkstätten durch.

Und der zweite Schwerpunkt ...

Neben der intensiven Begleitung dieses Projektes entwickeln wir am DJI eine Plattform für einen regelhaften Austausch, um aus problematisch verlaufenen Kinderschutzfällen zu lernen. Zentrales Ziel dieser Plattform ist es, die Entwicklung einer Fehlerkultur im Kinderschutz in Deutschland zu unterstützen. Denn im Gegensatz zu anderen Ländern gibt es in Deutschland bisher weder eine Kultur der strukturierten Fehleranalyse noch Erfahrungen mit geeigneten Methoden. Gleichzeitig haben einige Bundesländer und Kommunen in den letzten Jahren damit begonnen, sich verstärkt mit dem Thema Risikomanagement im Kinderschutz zu beschäftigen. Diese Aktivitäten wollen wir bündeln sowie einen länder- und kommunenübergreifenden Austausch zwischen den beteiligten Akteuren initiieren und intensivieren.

Darüber hinaus sollen eine breite Diskussion in der Fachpraxis über das Lernen aus Fehlern im Kinderschutz gefördert sowie fachliche Beiträge zur Weiterentwicklung des Themenfeldes eingebracht werden. Zu diesem Zweck veranstalten wir unter anderem Workshops mit VertreterInnen aus Fachpraxis, Politik und Wissenschaft.

Ein erster Workshop fand am 16. März 2010 statt. Wer nahm daran teil?

In dem Workshop ging es um die Fragen, ob und wenn ja, welche Unterstützung Jugendämter durch externe ExpertInnen bei der Analyse problematischer Kinderschutzverläufe benötigen. An dem Workshop haben VertreterInnen aus neun Jugendämtern, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Landesjugendämter, die Bundesarbeitsgemeinschaft ASD/KSD (Allgemeiner Sozialer Dienst/Kommunaler Sozialdienst), das Bundesfamilienministerium sowie Länderministerien und ExpertInnen aus Praxis und Wissenschaft teilgenommen.

Das lässt auf ein reges Interesse schließen.

In der Tat zeigt die große Resonanz, dass dieses Themenfeld in der Sozialen Arbeit und in der Politik in Bewegung ist.

Waren sich all diese Beteiligten einig in der Fehleranalyse?

Einig waren sich zunächst die Jugendämter, dass als "problematisch verlaufene" Fälle nicht nur abgeschlossene Fälle gelten können, die fehlgeschlagen sind oder als sogenannte "Beinahe-Unfälle" geführt werden. Vielmehr muss die Fehleranalyse sich auch auf laufende Fälle erstrecken, die in ihrer Fragestellung oder in ihrem Verlauf besondere Schwierigkeiten aufwerfen.

Einigkeit herrschte im Gremium zudem darüber, dass sich ein Unterstützungssystem für Jugendämter an den unterschiedlichen Bedarfen, Ausgangssituationen und Ressourcen der jeweiligen Bundesländer, Kommunen und Jugendämter orientieren muss. Eine besondere Rolle spielen dabei die Landesjugendämter, zu deren originären Aufgabe die Fallberatung gehört, die jedoch je nach Bundesland völlig unterschiedlich ausgestattet sind und damit sehr unterschiedliche Möglichkeiten haben, auf diesen Bedarf einzugehen.

Und welche Rolle spielt der Bund?

Die Frage, welche Aufgaben und Verantwortlichkeiten der Bund, die Länder und Kommunen sowie die Jugendämter übernehmen sollen, bzw. können, gestaltet sich dagegen schon schwieriger. Die ersten Überlegungen sahen wie folgt aus: Der Bund bündelt Erfahrungen und Erkenntnisse aus Länderinitiativen und stellt diese gemeinsam mit wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Verfügung. Er berät die Länder bei der Zusammensetzung eines ExpertInnenpools, berät aber nicht vor Ort in konkreten Einzelfällen. Die Länder stellen, je nach Ausstattung und Profil der Landesjugendämter konkrete Angebote sowie Strukturen bereit, über die die Jugendämter weitere ExpertInnen anfragen können. Die Kommunen bzw. die Jugendämter melden sowohl ihre Erfahrungen mit dem ExpertInnenpool als auch weiteren Bedarf an Länder und Bund zurück.

Sie laden auch ExpertInnen aus dem Ausland zu diesen Workshops ein. Welche Impulse sind davon zu erwarten?

Zu unserem nächsten Workshop am 9./10. Juli 2010 haben wir Prof. Bullock von der Dartington Research Unit aus Großbritannien eingeladen. Er hat gemeinsam mit Nick Axford die sogenannten "Child Death and Significant Case Reviews" in 16 Ländern verglichen. Er wird uns einen Überblick über unterschiedliche Systeme, Verfahren, Strukturen und damit erzielte Ergebnisse zum Fehlermanagement geben.

Darüber hinaus haben wir Prof. Eileen Munro von der London School of Economics und Dr. Sheila Fish vom Social Care Institute for Excellence eingeladen. England verfügt über eine langjährige Erfahrung in der Durchführung von Case Reviews. Gleichzeitig hat sich die Kinderschutzarbeit dort laut Prof. Munro eher verschlechtert. Ihr Hauptkritikpunkt an dem bestehenden System ist, dass es mit der Feststellung des Fehlers endet, statt genau dort anzusetzen. Um als System aus Fehlern zu lernen, ist es von zentraler Bedeutung zu verstehen, wie es überhaupt zu dem Fehler gekommen ist und warum nicht früher aufgefallen ist, dass etwas schief läuft. Endet eine Fallanalyse jedoch mit der Erkenntnis eines Fehlverhaltens oder einer Fehleinschätzung, dann ist in erster Linie ein "Schuldiger" gefunden. Prof. Munro hat daher gemeinsam mit Dr. Sheila Fish ein "Systems Model for Case Reviews" entwickelt, mit dem die Hintergründe und Ursachen für Fehler ausfindig gemacht werden können, um gegebenenfalls in Zukunft rechtzeitig und besser gegensteuern zu können oder Fehler zu vermeiden. Im Rahmen des Workshops wird sie uns die Methode anhand eines konkreten Fallbeispiels vorstellen.

Das Nationale Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) ist eine auf Bundesebene angelegte Initiative. Die Jugendhilfe aber ist kommunal organisiert. Welche Folgen hat das für neue Qualitätsansätze im Kinderschutz?

Die Herausforderung für die Arbeit des NZFH besteht darin, einerseits zu vermeiden, dass Parallelstrukturen aufgebaut werden und eine Konkurrenz zu Länderaktivitäten entsteht; andererseits müssen wir sensibel Bedarfe aufspüren, die auf Bundesebene aufgegriffen werden können, um Synergien zu schaffen. Zu diesem Zweck sind wir auf eine gute Zusammenarbeit mit den Ländern und Kommunen angewiesen. Zentrales Forum dafür ist unsere begleitende Arbeitsgruppe, zu der sowohl VertreterInnen aus allen Länderministerien als auch die Bundesarbeitsgemeinschaft der Landesjugendämter eingeladen sind. Der Workshop „ExpertInnenpool“ wurde beispielsweise auf Anregung einiger Ländervertretungen aus der begleitenden Arbeitsgruppe durchgeführt.

Für die Qualitätsentwicklung im Kinderschutz besteht der Vorteil der kommunal organisierten Jugendhilfe darin, dass sich die Initiativen und Ansätze an den lokalen bzw. regionalen Rahmenbedingungen orientieren können. Die Strukturen, aber auch Stärken und Schwächen sowie die sich daraus ableitenden Qualitätsentwicklungsbedarfe in den Kommunen sind zum Teil sehr unterschiedlich; das sehen wir auch in den Qualitätsentwicklungswerkstätten, die Teil des Praxisentwicklungs- und Forschungsprojektes sind. In der Folge lassen sich nicht alle Konzepte oder Verfahren generalisieren und auf alle Kommunen übertragen. Was für München passt, passt eben nicht automatisch auch für Iserlohn, Wolfsburg oder Rendsburg-Eckernförde – und umgekehrt.

Gleichzeitig ist es jedoch auch notwendig, dass das Kinderschutzsystem in Deutschland auf einem gemeinsamen Fundament aufgebaut wird. Das Kinder- und Jugendhilfegesetz als Bundesgesetz bietet dafür eine gute Ausgangsbasis. Daneben sind in den letzten Jahren immer mehr Ländergesetze zum Kinderschutz verabschiedet worden, was dazu geführt hat, dass z.B. für ÄrztInnen und LehrerInnen in unterschiedlichen Bundesländern nun auch z.T. unterschiedliche Verpflichtungen bestehen. Dies erschwert die länderübergreifende Kooperation, insbesondere wenn Familien umziehen. Auch aus Sicht der Familien ist das regional und kommunal organisierte Hilfesystem ebenfalls immer schwerer zu durchschauen.

Gibt es bereits Verfahren zur Analyse problematischer Fallverläufe , die breitere Anwendung finden?

Über die öffentlich untersuchten Fälle hinaus, wie z.B. der Fall Kevin in Bremen, analysieren Jugendämter in vielen Kommunen immer wieder kritische Einzelfälle. Außer den eher juristisch geprägten Verfahren, beispielsweise von Untersuchungsausschüssen, gibt es daher eine Vielzahl an Fallbesprechungsmethoden. Soweit uns bekannt ist, gibt es in Deutschland jedoch bislang keine erprobten systemorientierten Methoden, die dem Anspruch gerecht würden, sowohl das konkrete Handeln im Einzelfall wie auch die organisatorischen Rahmenbedingungen sowie die Wechselwirkung dieser beiden Ebenen systematisch zu untersuchen.

Aus diesem Grund werden wir die Anfrage des Jugendamtes Schwerin unterstützen, das sich im Rahmen des Projekts „Aus Fehlern lernen“ mit der Bitte an den Kronberger Kreis für Qualitätsentwicklung e.V. gewandt hat, sie bei der Untersuchung des Falles Lea-Sophie zu unterstützen. Das NZFH wird dieses Anliegen mit Unterstützung des Landes und der Kommune finanzieren. Neben dem Kronberger Kreis haben wir Dr. Sheila Fish und ihre Kolleginnen mit der methodischen Beratung auf der Grundlage ihres „Systems Approach“ beauftragt. Dies gibt uns die Gelegenheit, eine systemorientierte Vorgehensweise zu erproben, die den Anspruch hat, Zusammenhänge und Wechselwirkungen zwischen Personen, Verfahren, Vorgaben und institutionellen Rahmenbedingungen zu untersuchen.

Die mangelnden wissenschaftlichen Erkenntnisse über die Validität von Instrumenten und Verfahren ist im Kinderschutz in Deutschland ein grundsätzliches Problem. Eine Untersuchung des Psychologischen Instituts der Uni Hamburg-Eppendorf hat beispielsweise gezeigt, dass nur rund 57 Prozent der 138 untersuchten praxisrelevanten Risikoinventare überhaupt wissenschaftlich entwickelt oder wissenschaftlich begleitet entwickelt wurden. Darüber hinaus wurden nur sehr wenige der Instrumente evaluiert und an den aktuellen Erkenntnisstand angepasst. Berücksichtigt man, dass die Risikoinventare in den Jugendämtern in vielen Fällen verpflichtend angewendet werden müssen und dass deren Anwendung häufig zum Maßstab bei der Beurteilung des fachlichen Handelns erhoben wird, ist dies eine bedenkliche Situation.

Welchen weiteren Herausforderungen muss sich das Projekt stellen?

In der Expertise "Qualitätsentwicklung im Kinderschutz durch Lernen aus problematischen Kinderschutzfällen", die Prof. Jörg Fegert und Stefanie Kleidt bereits 2008 im Auftrag des NZFH erstellt haben, wird insbesondere auf die z.T. fehlende rechtliche Grundlage für einige Vorgehensweisen, wie z.B. Fehlerberichtssysteme, hingewiesen. Darüber hinaus ist zu klären, inwieweit die Personen, die eine Fallanalyse durchführen, ein Zeugnisverweigerungsrecht haben und ob die Unterlagen im Falle eines strafrechtlichen Verfahrens beschlagnahmt werden können. Erfahrungen in der Luft- und Raumfahrt, der Industrie und der Medizin haben gezeigt, dass die Mitwirkungsbereitschaft der Beteiligten an der Fehleranalyse von der zugesicherten Vertraulichkeit abhängt. Drohen den Beteiligten jedoch im schlimmsten Fall rechtliche Konsequenzen, wird dies zu einer erheblichen Hürde für die Entwicklung einer Fehlerkultur.

Wie fließen die Ergebnisse der Workshops in die geplante Plattform ein, und wann wird diese der Fachöffentlichkeit zugänglich sein?

Wir werden in Kürze eine Abfrage in allen 16 Länderministerien zu ihren Aktivitäten im Kinderschutz durchführen. Die Rückmeldungen, die insbesondere Einblicke in die Handlungsschwerpunkte in den einzelnen Ländern sowie in Risiko- und Fehlermanagementansätze liefern sollen, werden wir in Form von "Länder-Steckbriefen" auf der Homepage des NZFH veröffentlichen. Dadurch soll der Austausch zwischen den einzelnen Akteuren erleichtert werden, denn nicht jedes Bundesland muss das Rad neu erfinden. Schön wäre, wenn es uns gelingt, zukünftig eine Kultur des Voneinander-Lernens zu etablieren.

Für den September 2010 ist außerdem die Veröffentlichung einer Expertise geplant, die Prof. Ulrike Urban-Stahl derzeit im Auftrag des NZFH zu Ombudsstellen in der Kinder- und Jugendhilfe erstellt. Wir erhoffen uns wertvolle Hinweise zu Fehlern im Kinderschutz aus der Sicht der Betroffenen. Mit Spannung erwarten wir auch die Forschungsergebnisse aus dem Projekt "Aus Fehlern lernen – Qualitätsmanagement im Kinderschutz", die wir am 12. November 2010 im Rahmen der Abschlusstagung der Öffentlichkeit vorstellen werden.

Und schließlich werden die Ergebnisse der noch anstehenden Workshops auf der Homepage des NZFHs veröffentlicht, dessen Finanzierung derzeit bis Ende 2010 gesichert ist.

Frau Gerber, wir danken Ihnen für dieses Gespräch.